القسم الأول: تعريف، الأسماء التجارية والأشكال الصيدلانية
ما هو الدواء؟
توراسيميد (Torsemide) أو (Torasemide) هو دواء مدر للبول ينتمي إلى فئة "مدرات العروة" (Loop Diuretics)، وتحديداً مجموعة "بيريدين سلفونيل يوريا" (pyridine-sulfonylurea). يعمل الدواء عن طريق منع إعادة امتصاص الصوديوم والكلوريد في الطرف الصاعد لعروة هنلي في الكلى، مما يؤدي إلى زيادة طرح الماء والأملاح في البول. يتميز عن غيره من مدرات العروة (مثل فوروسيميد) بطول مفعوله وتوافره الحيوي العالي الذي لا يتأثر كثيراً بالطعام، كما أنه يسبب فقدان بوتاسيوم أقل نسبياً.
الأسماء التجارية
- Demadex: (الاسم التجاري الأشهر في الولايات المتحدة).
- Soaanz: (تركيبة خاصة من الأقراص بخصائص ذوبان محددة - متوفر في الولايات المتحدة).
- Torem: (اسم تجاري شائع في المملكة المتحدة وأوروبا).
- Unat, Diuver, Britomar: (أسماء تجارية عالمية أخرى).
الأشكال الصيدلانية والتركيزات
- أقراص فموية (قياسية): بتركيزات 5 مجم، 10 مجم، 20 مجم، و 100 مجم.
- أقراص (SOAANZ): بتركيزات 20 مجم، 40 مجم، و 60 مجم (مخصصة بشكل خاص لمرضى قصور القلب الذين يعانون من وذمة).
- حقن (Injection): للحقن الوريدي، عادة بتركيز 10 مجم/مل (تتوفر في أمبولات 2 مل و 5 مل).
القسم الثاني: دواعي الاستعمال والجرعات
الاستخدامات المصرح بها رسمياً (FDA-Approved)
- الوذمة (Edema): علاج احتباس السوائل المصاحب لفشل القلب الاحتقاني، أمراض الكلى (بما في ذلك الفشل الكلوي المزمن)، وأمراض الكبد (مثل تشمع الكبد والاستسقاء).
- ارتفاع ضغط الدم (Hypertension): يُستخدم بمفرده أو بالاشتراك مع أدوية أخرى لخفض ضغط الدم.
استخدامات مصرح بها في المملكة المتحدة (UK Uses)
تتوافق الاستخدامات في المملكة المتحدة مع الولايات المتحدة، مع التركيز على:
- الوذمة الرئوية (Pulmonary Oedema): يُستخدم (خاصة الحقن الوريدي) لعلاج تراكم السوائل في الرئتين.
- الوقاية من تكرار الوذمة في حالات قصور القلب المزمن.
الاستخدامات غير المصرح بها (Off-Label Uses)
- قلة البول غير الانسدادي (Nonobstructive Oliguria): يُستخدم لتحفيز إدرار البول في حالات الفشل الكلوي الحاد (عندما تكون السوائل كافية ولكن الكلى لا تفرز بولاً).
- فرط كالسيوم الدم (Hypercalcemia): للمساعدة في طرح الكالسيوم الزائد.
- فرط ضغط الدم في مرضى الكلى المزمن: يُفضل أحياناً على مدرات الثيازيد في المرضى الذين لديهم معدل ترشيح كبيبي (GFR) منخفض (أقل من 30 مل/دقيقة).
الجرعة وطريقة الاستخدام
تنبيه هام: يجب تعديل الجرعة تدريجياً للوصول إلى أقل جرعة فعالة.
1. لعلاج الوذمة المصاحبة لفشل القلب
- الجرعة الأولية: 10 مجم أو 20 مجم مرة واحدة يومياً عن طريق الفم.
- إذا لم تكن الاستجابة كافية، يمكن مضاعفة الجرعة تدريجياً (تتضاعف الجرعة، أي 20 ثم 40 مجم وهكذا) حتى الوصول للنتيجة المطلوبة.
- الحد الأقصى: لا ينصح بتجاوز 200 مجم يومياً (لم يتم دراسة جرعات أعلى).
2. لعلاج الوذمة المصاحبة للفشل الكلوي المزمن
- الجرعة الأولية: 20 مجم مرة واحدة يومياً.
- يمكن زيادة الجرعة بمضاعفتها تدريجياً عند الحاجة.
- الحد الأقصى: 200 مجم يومياً.
3. لعلاج الوذمة المصاحبة لأمراض الكبد (تشمع الكبد)
- الجرعة الأولية: 5 مجم أو 10 مجم مرة واحدة يومياً.
- يجب استخدامه بالتزامن مع دواء مضاد للألدوستيرون (مثل سبيرونولاكتون) أو مدر يحفظ البوتاسيوم.
- الحد الأقصى: 40 مجم يومياً (جرعات أعلى لم تدرس بشكل كافٍ في هذه الفئة).
4. لعلاج ارتفاع ضغط الدم
- الجرعة الأولية: 5 مجم مرة واحدة يومياً.
- إذا لم ينخفض الضغط خلال 4-6 أسابيع، يمكن زيادة الجرعة إلى 10 مجم يومياً.
- إذا استمر الضغط مرتفعاً، يُفضل إضافة دواء آخر بدلاً من زيادة جرعة التوراسيميد.
5. الحقن الوريدي
- يُعطى ببطء (على مدى دقيقتين) أو كتسريب مستمر.
- عادة ما تكون الجرعة الوريدية مساوية للجرعة الفموية (Bioequivalent)، مما يعني عدم الحاجة لتعديل الجرعة عند التحويل بين الفم والوريد، وهي ميزة هامة للتوراسيميد.
القسم الثالث: نقاط هامة قبل الاستخدام
تحذيرات واحتياطات هامة
- اضطرابات السوائل والكهارل: مثل باقي مدرات العروة، يمكن أن يسبب التوراسيميد انخفاضاً حاداً في ضغط الدم، وجفافاً، واختلالاً في توازن الأملاح (نقص الصوديوم، نقص البوتاسيوم، نقص المغنيسيوم، ونقص الكالسيوم). يجب مراقبة هذه العناصر دورياً، خاصة عند كبار السن أو المرضى الذين يتناولون الديجوكسين.
- السمية السمعية (Ototoxicity): على الرغم من أن احتمالية حدوث فقدان السمع أو الطنين مع التوراسيميد أقل مقارنة بالفوروسيميد، إلا أنها تظل محتملة، خاصة عند استخدامه بجرعات عالية جداً أو مع أدوية أخرى تؤثر على السمع.
- حساسية السلفونيل يوريا: المرضى الذين لديهم حساسية تجاه أدوية السلفونيل يوريا (أدوية السكري) قد يظهرون حساسية تجاه التوراسيميد أيضاً (تفاعل تصالبي).
- مرضى الكبد: يجب الحذر الشديد عند استخدامه لمرضى تشمع الكبد والاستسقاء، لأن أي خلل مفاجئ في توازن السوائل والأملاح قد يعجل بحدوث الغيبوبة الكبدية.
- النقرس والسكري: قد يسبب الدواء ارتفاعاً في حمض اليوريك (مما يحفز نوبات النقرس) وارتفاعاً في سكر الدم (قد يتطلب تعديل أدوية السكري).
موانع الاستعمال
يمنع استخدام توراسيميد في الحالات التالية:
- انقطاع البول (Anuria): الفشل الكلوي التام مع عدم القدرة على التبول.
- الغيبوبة الكبدية: أو مرحلة ما قبل الغيبوبة.
- الحساسية المفرطة: تجاه التوراسيميد أو مشتقات السلفونيل يوريا.
الأعراض الجانبية
الأكثر شيوعاً:
- التبول المفرط (وهو التأثير العلاجي المطلوب لكنه قد يكون مزعجاً).
- الصداع والدوخة.
- الغثيان واضطرابات هضمية بسيطة.
- تشنجات عضلية (بسبب نقص الأملاح).
أعراض أقل شيوعاً ولكنها هامة:
- انخفاض ضغط الدم الانتصابي (الدوخة عند الوقوف).
- طفح جلدي وحكة.
- ارتفاع إنزيمات الكبد.
- في حالات نادرة جداً: تفاعلات جلدية خطيرة (مثل متلازمة ستيفنز جونسون) أو اضطرابات في خلايا الدم.
التداخلات الدوائية
- المضادات الحيوية (Aminoglycosides) والسيسبلاتين: يزيد من خطر تسمم الأذن والكلى.
- مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs): تقلل من فعالية التوراسيميد المدرة للبول وقد تزيد من خطر الفشل الكلوي.
- الديجوكسين (Digoxin): نقص البوتاسيوم والمغنيسيوم الناتج عن التوراسيميد يزيد من سمية الديجوكسين على القلب.
- الليثيوم: يرفع مستويات الليثيوم في الدم ويزيد خطر التسمم.
- أدوية الضغط (ACE Inhibitors / ARBs): قد يحدث انخفاض حاد في الضغط عند الجمع بينهما، خاصة عند الجرعة الأولى.
- الستيرويدات (Corticosteroids): تزيد من خطر نقص البوتاسيوم.
الاستخدام في فئات خاصة
- الحمل: يصنف ضمن الفئة B (في بعض التصنيفات). لا توجد أدلة كافية على وجود خطر، ولكن يجب استخدامه فقط عند الضرورة القصوى.
- الرضاعة: غير معروف ما إذا كان يفرز في حليب الأم، لذا يفضل تجنبه أثناء الرضاعة الطبيعية.
- الأطفال: لم يتم تأكيد سلامته وفعاليته لهذه الفئة العمرية.
- كبار السن: لا يتطلب تعديلاً خاصاً للجرعة بناءً على العمر فقط، ولكن يجب مراعاة وظائف الكلى وحساسيتهم للجفاف وهبوط الضغط.
القسم الرابع: آلية العمل والحركية الدوائية
آلية العمل (Mechanism of Action)
يعمل توراسيميد في الطرف الصاعد السميك لعروة هنلي (Thick ascending limb of the Loop of Henle). يقوم بتثبيط الناقل المشترك (Na+/K+/2Cl- carrier system)، مما يمنع إعادة امتصاص الصوديوم والكلوريد والبوتاسيوم. هذا الفعل يؤدي إلى زيادة كبيرة في إخراج الماء والأملاح في البول. يتميز عن غيره بأنه لا يؤثر بشكل كبير على معدل الترشيح الكبيبي (GFR) ولا تدفق الدم الكلوي.
حركية الدواء (Pharmacokinetics)
- الامتصاص (Absorption):
- يتميز بامتصاص فموي ممتاز وسريع.
- التوافر الحيوي (Bioavailability): عالٍ جداً (حوالي 80%)، ولا يتأثر بشكل ملحوظ بتناول الطعام (عكس الفوروسيميد)، مما يجعل تأثيره أكثر قابلية للتنبؤ.
- يصل تركيزه الأقصى في الدم خلال ساعة واحدة.
- التوزيع (Distribution): يرتبط بروتينات البلازما بنسبة عالية جداً (أكثر من 99%). حجم التوزيع صغير (12-15 لتر).
- الاستقلاب (Metabolism): يتم استقلابه في الكبد (بواسطة إنزيمات CYP2C9) بنسبة 80% تقريباً، وتتحول نواتج الأيض إلى مواد غير فعالة مدرة للبول (في البشر).
- الإخراج (Excretion):
- يتم طرح حوالي 20% من الدواء دون تغيير عن طريق البول.
- يتم طرح الباقي بعد الاستقلاب.
- نصف العمر (Half-life): حوالي 3.5 ساعات في الأشخاص الأصحاء. لا يتغير نصف العمر بشكل كبير في حالات الفشل الكلوي، ولكنه قد يزداد قليلاً في حالات الفشل الكبدي.