القسم الأول: تعريف، الأسماء التجارية والأشكال الصيدلانية
ما هو الدواء؟
هذا الدواء عبارة عن مستحضرات إنسولين بشري مصنعة بتقنية الحمض النووي المؤتلف (Recombinant DNA origin)، وهو خليط ثنائي الطور (Biphasic) يجمع بين نوعين من نظائر الإنسولين لتقليد استجابة الجسم الطبيعية بشكل أفضل:
- 30% إنسولين أسبارت (Insulin Aspart): وهو جزء سريع المفعول (Rapid-acting) وقابل للذوبان، يعمل على تغطية ارتفاع السكر الذي يحدث مباشرة بعد تناول الوجبات.
- 70% إنسولين أسبارت بروتامين (Insulin Aspart Protamine): وهو جزء متوسط المفعول (Intermediate-acting) يتواجد في شكل بلوري، ويعمل على توفير مستوى قاعدي من الإنسولين في الدم لفترة أطول لتغطية الاحتياجات بين الوجبات.
الأسماء التجارية
تختلف الأسماء التجارية بحسب الدولة والشركة المصنعة، ومن أشهرها:
- في الولايات المتحدة: NovoLog Mix 70/30
- الاسم العالمي والشائع في الدول العربية وأوروبا: NovoMix 30
- أسماء أخرى قد تتواجد عالمياً: Ryzodeg (ملاحظة: قد يختلف التركيب قليلاً لذا يجب التحقق)، Truvelog Mix 30.
الأشكال الصيدلانية والتركيزات
يتوفر الدواء على هيئة معلق للحقن (Injectable Suspension)، ويجب أن يكون مظهره أبيض وعكراً (Cloudy) بشكل متجانس بعد الخلط. يتوفر بتركيز موحد هو 100 وحدة دولية/مل (U-100) في الأشكال التالية:
- قارورة متعددة الجرعات (Vial): بحجم 10 مل.
- أقلام مسبقة التعبئة (Prefilled FlexPen): بحجم 3 مل (تحتوي على 300 وحدة) مخصصة للاستخدام لمريض واحد فقط، ويتم التخلص منها بعد انتهاء الكمية.
- خراطيش (Cartridges/PenFill): بحجم 3 مل (تحتوي على 300 وحدة)، وهي مخصصة للاستخدام مع أقلام الإنسولين القابلة لإعادة الاستخدام (مثل NovoPen).
القسم الثاني: دواعي الاستعمال والجرعات
دواعي الاستعمال المصرح بها رسمياً (FDA-Approved)
وفقاً لإدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA)، يستخدم هذا الدواء لتحسين التحكم في مستويات السكر في الدم لدى البالغين المصابين بداء السكري (Diabetes Mellitus)، سواء كان من النوع الأول أو النوع الثاني.
الاستخدامات المصرح بها في المملكة المتحدة (UK Uses)
تتميز التوصيات البريطانية بكونها أكثر شمولاً لبعض الفئات العمرية مقارنة بالنشرات الأمريكية، حيث يصرح باستخدام الدواء لكل من:
- البالغين (كما في التوصيات الأمريكية).
- المراهقين والأطفال من عمر 10 سنوات فما فوق.
- توجد بيانات محدودة حول استخدامه للأطفال من عمر 6 إلى 9 سنوات، ولا ينصح باستخدامه لمن هم دون 6 سنوات.
الاستخدامات غير المصرح بها (Off-Label Uses)
قد يلجأ الأطباء لاستخدام الدواء في حالات معينة بناءً على الخبرة السريرية رغم عدم ذكرها صراحة في نشرة الاعتماد الأساسية، ومنها:
- الاستخدام للأطفال (في الدول التي لم تعتمده لهم): وصف الدواء للأطفال والمراهقين في المناطق التي تقتصر فيها الموافقة على البالغين (مثل الولايات المتحدة) يعتبر استخداماً غير مصرح به (Off-label).
- أنظمة جرعات مرنة: استخدامه مرة واحدة يومياً (مساءً) كبديل لجرعتين في بداية العلاج لمرضى السكري من النوع الثاني الذين لم يأخذوا الأنسولين من قبل.
الجرعة وطريقة الاستخدام
تختلف الجرعة بشكل كبير حسب احتياجات المريض الأيضية، ونتائج فحص السكر، والنشاط البدني.
1. طريقة التحضير والحقن
- التحقق البصري: يجب فحص القلم أو القارورة قبل الاستخدام؛ يجب أن يكون السائل أبيض وعكراً (Cloudy) بشكل متجانس. لا تستخدمه إذا كان شفافاً أو يحتوي على كتل.
- إعادة التعليق (الخلط): يجب خلط المعلق فوراً قبل الحقن عن طريق دحرجة القارورة أو القلم بين اليدين وقلبه برفق (حوالي 10 مرات) حتى يصبح لونه أبيض موحداً.
- مكان الحقن: يحقن تحت الجلد (Subcutaneously) في منطقة البطن، الفخذ، الأرداف، أو الجزء العلوي من الذراع.
- تدوير الحقن: يجب تغيير مكان الحقن داخل نفس المنطقة في كل مرة لتجنب تكون التكتلات الدهنية (Lipodystrophy).
2. توقيت الجرعة
- القاعدة العامة: يجب حقن الجرعة خلال 15 دقيقة قبل بدء تناول الوجبة.
- لمرضى النوع الثاني (Type 2): يمكن أخذ الجرعة بعد بدء تناول الوجبة مباشرة إذا لزم الأمر.
3. تفاصيل الجرعات الاعتيادية
- تكرار الجرعة: يعطى الدواء عادة مرتين يومياً (لتغطية وجبتين رئيسيتين، أو وجبة وجبة خفيفة).
- الجرعة لمرضى النوع الأول: تتراوح الاحتياجات اليومية عادة بين 0.5 إلى 1.0 وحدة/كجم/يوم، وتقسم بين الجرعات.
- الجرعة لمرضى النوع الثاني (البدء لأول مرة):
- يمكن البدء بجرعة 6 وحدات مرتين يومياً (قبل الإفطار وقبل العشاء).
- أو البدء بجرعة 12 وحدة مرة واحدة يومياً (مساءً) ثم الانتقال لجرعتين عند الحاجة لزيادة الجرعة عن 30 وحدة.
- تعديل الجرعة: يتم تعديل الجرعات بناءً على قياس السكر قبل الوجبات (هدف ما قبل الوجبة عادة 80-110 ملجم/ديسيلتر).
القسم الثالث: نقاط هامة قبل الاستخدام
تحذيرات واحتياطات هامة
- مشاركة الأقلام: يمنع منعاً باتاً مشاركة قلم الإنسولين مع أشخاص آخرين، حتى لو تم تغيير الإبرة، لتجنب خطر انتقال الأمراض المنقولة بالدم.
- نقص البوتاسيوم (Hypokalemia): قد يسبب الإنسولين انخفاضاً في مستوى البوتاسيوم في الدم، مما قد يؤدي إلى اضطرابات خطيرة في القلب إذا لم يعالج، خاصة عند استخدام أدوية أخرى تخفض البوتاسيوم.
- قصور القلب مع أدوية السكري الفموية (TZDs): استخدام هذا الدواء بالتزامن مع أدوية "ثيازوليدين ديون" (مثل بيوجليتازون) قد يسبب احتباس السوائل وتفاقم قصور القلب.
- تغيير النظام العلاجي: أي تغيير في نوع الإنسولين، تركيزه، أو الشركة المصنعة يجب أن يتم تحت إشراف طبي دقيق، حيث قد يسبب ارتفاعاً أو انخفاضاً مفاجئاً في السكر.
موانع الاستعمال
- أثناء نوبات هبوط السكر في الدم (Hypoglycemia).
- وجود حساسية مفرطة تجاه إنسولين أسبارت أو أي من المكونات غير الفعالة في المستحضر (مثل الكريسول، الفينول، أو البروتامين).
الأعراض الجانبية
تم ترتيب الأعراض بحسب أجهزة الجسم الأكثر تأثراً:
- الاستقلاب والتغذية (الأكثر شيوعاً):
- هبوط السكر في الدم (Hypoglycemia): وهو العرض الأخطر والأكثر تكراراً.
- زيادة الوزن.
- نقص البوتاسيوم في الدم.
- موضع الحقن والجلد:
- تفاعلات موضعية (احمرار، تورم، حكة).
- الحثل الشحمي (Lipodystrophy): تكتل أو ضمور الدهون تحت الجلد نتيجة الحقن المتكرر في نفس المكان.
- النشواني الجلدي الموضعي (Cutaneous Amyloidosis): ظهور كتل تحت الجلد، مما قد يقلل من امتصاص الإنسولين.
- الجهاز التنفسي:
- التهاب البلعوم الأنفي، عدوى الجهاز التنفسي العلوي، وسيلان الأنف (Rhinitis).
- الجهاز العصبي والهضمي:
- صداع، اعتلال عصبي (Neuropathy)، إسهال، وآلام في البطن.
- تفاعلات تحسسية عامة:
- قد تكون مهددة للحياة (Anaphylaxis)، وتشمل طفح جلدي شامل، ضيق تنفس، وتسارع ضربات القلب.
التداخلات الدوائية وغير الدوائية
1. تداخلات دوائية
- أدوية تزيد خطر هبوط السكر: أدوية السكري الأخرى، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE inhibitors)، حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين (ARBs)، الفايبرات، ومضادات الاكتئاب (MAOIs, Fluoxetine).
- أدوية تقلل فاعلية الإنسولين (ترفع السكر): الكورتيكوستيرويدات، مدرات البول، هرمونات الغدة الدرقية، وموانع الحمل الفموية.
- أدوية تخفي أعراض هبوط السكر: حاصرات مستقبلات بيتا (Beta-blockers) قد تمنع ظهور تسارع ضربات القلب والشعور بالرجفة المصاحب لهبوط السكر.
2. تداخلات غير دوائية
- الكحول: يمكن أن يزيد أو يقلل من تأثير الإنسولين الخافض للسكر، وقد يحجب أعراض الهبوط.
- المرض والإجهاد: العدوى والحمى عادة ما تزيد من حاجة الجسم للإنسولين.
الاستخدام في فئات خاصة
- الحمل: يصنف عادة ضمن الفئة B (أو ما يعادلها في الأمان)، لم تظهر الدراسات الحيوانية خطراً على الجنين، ويستخدم عند الضرورة السريرية. تتغير احتياجات الإنسولين عادة (تقل في الثلث الأول وتزيد في الثلثين الثاني والثالث).
- الرضاعة الطبيعية: آمن للاستخدام، حيث أن الإنسولين لا يؤثر سلباً على الرضيع، لكن قد تحتاج الأم لتعديل الجرعة.
- الأطفال: لم تثبت سلامته وفعاليته في الأطفال بشكل قاطع في النشرات الأمريكية، بينما تسمح التوصيات البريطانية باستخدامه من عمر 10 سنوات (وما فوق 6 سنوات ببيانات محدودة).
- كبار السن: يجب الحذر الشديد والبدء بجرعات متحفظة، لأن كبار السن أكثر عرضة لمخاطر هبوط السكر وقد تكون الأعراض لديهم أقل وضوحاً.
القسم الرابع: تأثيرات الدواء الديناميكية والحركية الدوائية
تأثيرات الدواء الديناميكية (Pharmacodynamics)
يعمل إنسولين أسبارت (بشكليه الحر والمرتبط بالبروتامين) كبديل للإنسولين البشري الداخلي، وتتلخص ديناميكيته فيما يلي:
- آلية العمل: يقوم الدواء بخفض مستوى الجلوكوز في الدم عبر الارتباط بمستقبلات الإنسولين في الخلايا، مما يحفز امتصاص الجلوكوز في العضلات الهيكلية والأنسجة الدهنية، وفي الوقت نفسه يثبط إنتاج الجلوكوز من الكبد. كما يعمل على تثبيط تحلل الدهون (Lipolysis) وتحلل البروتينات، ويعزز تصنيع البروتين.
- الملف الزمني للتأثير:
- بداية المفعول (Onset): سريعة جداً، تبدأ خلال 10 إلى 20 دقيقة من الحقن.
- وقت ذروة النشاط (Peak Activity): يصل لأقصى فعالية بعد حوالي 2.7 ساعة (ساعتين و40 دقيقة) من الحقن.
- مدة المفعول (Duration): يستمر تأثيره لفترة طويلة قد تصل إلى 24 ساعة، مما يغطي الاحتياجات الأساسية للجسم.
حركية الدواء (Pharmacokinetics)
1. الامتصاص (Absorption)
يتميز الدواء بامتصاص ثنائي الطور نظراً لتركيبته المختلطة:
- يمتص الجزء القابل للذوبان (30% إنسولين أسبارت) بشكل سريع من طبقة ما تحت الجلد، مما يماثل الاستجابة الطبيعية للوجبات.
- يمتص الجزء المتبلور (70% إنسولين أسبارت بروتامين) ببطء، مما يوفر إطلاقاً ممتداً للدواء.
- يصل تركيز الدواء في الدم إلى أقصى مستوياته (Cmax) بعد حوالي 85 دقيقة من الحقن بجرعة 0.3 وحدة/كجم.
2. التوزيع (Distribution)
يمتلك إنسولين أسبارت ألفة منخفضة للارتباط ببروتينات البلازما (أقل من 10%)، وهو ما يشبه الإنسولين البشري العادي. هذا يعني أن الغالبية العظمى من الدواء تكون حرة وفعالة في الدم للقيام بوظيفتها.
3. الاستقلاب (Metabolism)
- يتم تكسير (استقلاب) الإنسولين بشكل رئيسي في الكبد (النسبة الأكبر) والكلى، بالإضافة إلى العضلات والأنسجة الدهنية.
- تتم العملية بواسطة إنزيمات محللة للبروتين (مثل إنزيم IDE) التي تقوم بتفكيك جزيء الإنسولين إلى نواتج غير فعالة.
4. الإخراج (Excretion)
يعود مستوى الإنسولين في الدم إلى خط الأساس (Baseline) بعد حوالي 16 إلى 20 ساعة من الحقن تحت الجلد. يتم طرح نواتج الأيض بشكل أساسي عن طريق البول. تجدر الإشارة إلى أن ضعف وظائف الكلى أو الكبد قد يقلل من سرعة التخلص من الإنسولين، مما يطيل مدة بقائه في الجسم ويزيد خطر هبوط السكر.