التعريف، الأسماء التجارية والأشكال الصيدلائية
ما هو راميبريل (Ramipril)؟
راميبريل هو مثبط لإنزيم تحويل الأنجيوتنسين (ACE Inhibitor) يُستخدم لعلاج ارتفاع ضغط الدم وحالات أمراض القلب والأوعية الدموية المختلفة. يعمل الدواء عن طريق تثبيط إنتاج الأنجيوتنسين II، وهي مادة تسبب تضييق الأوعية الدموية، مما يؤدي إلى اتساعها وانخفاض ضغط الدم وتقليل العبء على القلب.
الأسماء التجارية العالمية والعربية
- Altace®: الاسم التجاري الرئيسي من شركة Pfizer، وهو الأشهر عالمياً.
- Vostally®: الاسم التجاري لصيغة المحلول الفموي، من شركة Metacel Pharmaceuticals.
- Tritace®: الاسم التجاري الشائع في المملكة المتحدة وأوروبا.
- Cardace®: الاسم التجاري المتداول في بعض الأسواق الأوروبية والعربية.
- Ramipril Capsules: الاسم العام للكبسولات من شركة GSMS Incorporated.
- أسماء أخرى عربية: راميبريل (الاسم العلمي المستخدم تجارياً)، راميبريل أكتافيس، راميبريل سانوفي.
الأشكال الصيدلانية والتركيزات المتاحة
1. الكبسولات (Capsules):
- 1.25 ملغم: كبسولات صلبة هلامية صفراء (Altace® 1.25 mg)
- 2.5 ملغم: كبسولات صلبة هلامية برتقالية (Altace® 2.5 mg، Ramipril Capsules 2.5 mg)
- 5 ملغم: كبسولات صلبة هلامية حمراء (Altace® 5 mg، Ramipril Capsules 5 mg)
- 10 ملغم: كبسولات صلبة هلامية زرقاء (Altace® 10 mg، Ramipril Capsules 10 mg)
2. المحلول الفموي (Oral Solution):
- Vostally® 1 مجم/مل: محلول شفاف عديم اللون، يأتي في زجاجة سعة 150 مل مع حقنة أو كوب جرعات للقياس الدقيق.
ملاحظات إضافية:
جميع الأشكال الصيدلانية تؤخذ عن طريق الفم (إدارة فموية). يمكن ابتلاع الكبسولات كاملة، أو فتحها ورش محتوياتها على كمية صغيرة من صوص التفاح (4 أونصات) أو خلطها في 4 أونصات من الماء أو عصير التفاح، مع التأكد من استهلاك المزيج بالكامل حفاظاً على الجرعة الكاملة.
دواعي الاستعمال والجرعات
الاستخدامات المصرح بها رسمياً (FDA-Approved)
- علاج ارتفاع ضغط الدم (Hypertension): يُستخدم راميبريل كعلاج أحادي أو بالاشتراك مع مدرات البول الثيازيدية لخفض ضغط الدم المرتفع والحد من المخاطر القلبية الوعائية.
- تقليل خطر الإصابة بالنوبة القلبية والسكتة الدماغية والوفاة القلبية الوعائية: للمرضى البالغين 55 سنة أو أكبر المعرضين لخطر عالٍ بسبب تاريخ مرضي مصاب بأمراض القلب التاجية، أو سكتة دماغية، أو أمراض الأوعية الدموية الطرفية، أو السكري المصحوب بعامل خطر قلبي آخر واحد على الأقل.
- علاج قصور القلب بعد النوبة القلبية (Post-MI Heart Failure): للمرضى المستقرين الذين أظهروا علامات سريرية لقصور القلب الاحتقاني خلال الأيام القليلة الأولى بعد الإصابة بنوبة قلبية حادة.
الاستخدامات المصرح بها في المملكة المتحدة (UK Uses)
في المملكة المتحدة، يُصرف راميبريل (تحت الاسم التجاري Tritace® وغيره) للاستخدامات التالية بالإضافة إلى تصاريح FDA:
- حماية الكلى في مرضى السكري (Diabetic Nephropathy): تقليل البروتينية وإبطاء تطور اعتلال الكلى السكري.
- علاج قصور القلب المزمن (Chronic Heart Failure): كجزء من العلاج القياسي لقصور القلب مع الأعراض.
- الوقاية الثانوية من الأحداث القلبية الوعائية: لمنع تكرار النوبات القلبية والسكتات الدماغية.
الاستخدامات غير المصرح بها (Off-Label Uses)
بناءً على الأدلة السريرية والدراسات، يُستخدم راميبريل خارج نطاق التصريح في الحالات التالية:
- حماية الكلى في الأمراض الكلوية غير السكرية: إبطاء تطور أمراض الكلى المزمنة.
- ترميم القلب بعد النوبة القلبية (Cardiac Remodeling): تحسين هيكل ووظيفة القلب بعد النوبة.
- تقليل بروتينية مختلف الأسباب: في بعض حالات ارتفاع البروتين في البول.
- متلازمة التعب المزمن: بعض الدراسات تبحث فعاليته في هذه الحالة.
- الوقاية من الصداع النصفي: استخدام محدود في بعض الحالات المقاومة.
الجرعات وطريقة الاستخدام
جرعة ارتفاع ضغط الدم:
- الجرعة الابتدائية: 2.5 ملغم مرة واحدة يومياً للمرضى غير المستخدمين لمدرات البول
- تعديل الجرعة: تُعدل الجرعة حسب استجابة ضغط الدم بعد 2-4 أسابيع من العلاج
- الجرعة الاعتيادية: 2.5-20 ملغم يومياً كجرعة واحدة أو مقسمة إلى جرعتين متساويتين
- الحد الأقصى: 20 ملغم يومياً
جرعة تقليل خطر الأحداث القلبية الوعائية:
- الأسبوع الأول: 2.5 ملغم مرة واحدة يومياً
- الأسابيع 2-4: 5 ملغم مرة واحدة يومياً
- الجرعة الصيانة: 10 ملغم مرة واحدة يومياً حسب التحمل
جرعة قصور القلب بعد النوبة القلبية:
- الجرعة الابتدائية: 2.5 ملغم مرتين يومياً (5 ملغم/يوم)
- إذا حدث انخفاض ضغط: اضبط إلى 1.25 ملغم مرتين يومياً
- الجرعة المستهدفة: 5 ملغم مرتين يومياً مع زيادات كل 3 أسابيع حسب التحمل
- ملاحظة: يجب مراقبة المريض لمدة ساعتين على الأقل بعد الجرعة الأولى
جرعة تعديلات الحالات الخاصة:
- ضعف الكلوة (Creatinine Clearance <40 مل/دقيقة): ابتداءً من 1.25 ملغم مرة واحدة يومياً، بحد أقصى 5 ملغم يومياً لضغط الدم، أو 2.5 ملغم مرتين يومياً لقصور القلب
- نقص الحجم أو تضيق الشريان الكلوي: البدء بـ 1.25 ملغم مرة واحدة يومياً
- كبار السن: قد تكون الجرعات الابتدائية المنخفضة أكثر أماناً
نقاط هامة قبل الاستخدام
التحذيرات والاحتياطات الرئيسية
1. تحذير السمية الجنينية (Fetal Toxicity)
يُصنف راميبريل ضمن الفئة D للحمل. يُمنع استخدامه في الثلث الثاني والثالث من الحمل لأنه يمكن أن يسبب ضرراً بالغاً للجنين، بما في ذلك:
- تلف كلوي جنيني وتلف رئوي وهيكلي
- قلة السائل الأمنيوسي (Oligohydramnios)
- موت جنيني أو ولادي
إجراءات هامة: يجب فحص الحمل قبل بدء العلاج، واستخدام وسائل منع حمل موثوقة. عند اكتشاف الحمل، يجب إيقاف الدواء فوراً ما لم يكن الاستمرار ضرورياً لإنقاذ حياة الأم.
2. خطر الوذمة الوعائية (Angioedema)
قد يحدث تورم خطير في الوجه، الشفتين، اللسان، الحنجرة أو الأحبال الصوتية، مما قد يؤدي إلى انسداد مجرى التنفس. يجب إيقاف الدواء فوراً وإعطاء العلاج الطارئ (مثل الإيبينفرين).
عوامل الخطر: تاريخ سابق للوذمة، المرضى من أصل أفريقي، الاستخدام مع مثبطات mTOR أو النيبريليسين.
3. انخفاض ضغط الدم (Hypotension)
قد يسبب الدواء انخفاضاً حاداً في ضغط الدم، خاصة:
- بعد الجرعة الأولى أو زيادة الجرعة
- في المرضى الذين يستخدمون مدرات البول
- في حالات نقص السوائل أو الصوديوم
4. تأثيرات على الكلى
قد يؤدي إلى تفاقم وظائف الكلى، خاصة في:
- تضيق الشريان الكلوي
- قصور القلب الشديد
- نقص حجم الدم
5. فرط كالبيوم (Hyperkalemia)
يحدث ارتفاع البوتاسيوم في الدم في حوالي 1% من المرضى، خاصة مع:
- قصور كلوي
- سكري
- استخدام مكملات البوتاسيوم أو مدرات البول الموفرة للبوتاسيوم
6. تأثيرات على الكبد
نادراً ما يحدث قصور كبدي حاد يبدأ باليرقان الصفراوي وقد يتطور إلى تليف كبدي. يتطلب إيقاف الدواء فوراً.
موانع الاستخدام المطلقة
- فرط الحساسية لأي مثبط ACE أو تاريخ سابق لوذمة وعائية ناتجة عنه
- تاريخ مرضي وراثي أو مجهول السبب للوذمة الوعائية
- الاستخدام المتزامن مع مثبطات النيبريليسين (مثل sacubitril/valsartan) - لا يُعطى خلال 36 ساعة قبل أو بعد
- عدم استخدامه مع aliskiren في مرضى السكري
- الحمل في الثلث الثاني والثالث
الأعراض الجانبية المنظمة حسب أجهزة الجسم
أ. الجهاز القلبي الوعائي (Cardiovascular)
- شائع: انخفاض ضغط الدم (11%)، دوخة (2-4%)، دوار (2%)، إغماء (2%)
- نادر: تسرع قلب، آلام صدرية، احتشاء عضلة القلب
ب. الجهاز التنفسي (Respiratory)
- شائع جداً: سعال جاف مستمر (7-12%) - السبب الأكثر شيوعاً لإيقاف الدواء
- نادر: وذمة وعائية في الحنجرة، التهاب رئوي حساسة، ضيق تنفس
ج. الجهاز الهضمي (Gastrointestinal)
- شائع: غثيان (2%)، إسهال (1%)
- نادر: التهاب بنكرياس، ألم بطن، فقدان شهية، إمساك، جفاف فم، اضطراب طعم
د. الجلد والأنسجة (Dermatologic)
- نادر: طفح جلدي، حكة، حساسية الضوء، الوذمة الوعائية، متلازمة ستيفنز-جونسون، نخر الجلد السام
ه. الجهاز البولي (Renal)
- شائع: ارتفاع الكرياتينين (1.2%)، ارتفاع اليوريا
- نادر: قصور كلوي حاد، زيادة البروتين في البول
و. الدم والجهاز اللمفاوي (Hematologic)
- نادر جداً: نقص كريات الدم البيضاء، نقص الصفيحات، فقر الدم الانحلالي، ندرة الخلايا العظمية
ز. الجهاز العصبي والنفسي (Neurologic/Psychiatric)
- شائع: صداع (5.4%)، دوخة (2-4%)
- نادر: أرق، قلق، اكتئاب، تنميل، رعاش، دوار، مشاكل بصرية
ح. أعراض عامة (General)
- شائع: إعياء/ضعف (2%)، دوار (1.9%)
- نادر: تعرق زائد، زيادة وزن، وذمة، ضعف جنسي
التداخلات الدوائية والغذائية
الدوائية:
- مدرات البول: زيادة خطر انخفاض ضغط الدم المفرط
- مكملات البوتاسيوم أو مدرات البول الموفرة للبوتاسيوم: خطر فرط كالبيوم
- ARBs أو aliskiren: لا تُستخدم معاً - خطر القصور الكلوي، فرط كالبيوم، انخفاض ضغط الدم
- الليثيوم: ارتفاع مستويات الليثيوم والسمية
- الذهب القابل للحقن: تفاعلات نيتريتويد (احمرار، غثيان، انخفاض ضغط)
- NSAIDs وCOX-2 مثبطات: قد تقلل فعالية الدواء وتزيد خطر القصور الكلوي
- مثبطات mTOR (temsirolimus): خطر وذمة وعائية
- مثبطات النيبريليسين: خطر وذمة وعائية، لا تُستخدم خلال 36 ساعة
- الأنسولين أو أدوية السكري الفموية: قد تزيد خطر نقص السكر
الغذائية والعوامل الأخرى:
- يجب تجنب استبدالات الملح المحتوية على البوتاسيوم
- الكحول قد يزيد من تأثير انخفاض ضغط الدم
- نقص السوائل (من القيء أو الإسهال) يزيد من خطر انخفاض ضغط الدم
الاستخدام في فئات خاصة
الحمل والإنجاب:
- الثُلث الأول: تجنب الاستخدام إلا إذا كانت الفوائد تفوق المخاطر
- الثُلث الثاني والثالث: ممنوع تماماً - يسبب تشوهات جنينية
- ما قبل الحمل: يجب التخطيط للحمل واستبدال الدواء ببديل أكثر أماناً
الرضاعة الطبيعية:
- يُفرز بكميات ضئيلة في حليب الثدي، لكن عدم توقع تراكم الجرعات المتعددة يُنصح بتجنبه أثناء الرضاعة
- قد يسبب للرضيع: انخفاض ضغط، فرط كالبيوم، قصور كلوي
الأطفال والمراهقين:
- لم يُثبت السلامة والفعالية للأطفال
- في الرضع المعرضين داخل الرحم: قد يحتاجون لدعم ضغط الدم وغسيل كلوي
كبار السن (>65 سنة):
- أكثر حساسية للتأثيرات خاصة انخفاض ضغط الدم والقصور الكلوي
- الجرعات الابتدائية يجب أن تكون منخفضة (1.25-2.5 ملغم)
- تحتاج لمتابعة دقيقة لوظائف الكلى والكهارل
قصور الكلى:
- ClCr 40-80 مل/دقيقة: استخدام طبيعي
- ClCr 15-40 مل/دقيقة: خفض الجرعة بنسبة 50%
- ClCr <15 مل/دقيقة: خفض الجرعة بنسبة 75%
قصور الكبد:
- تباطؤ الأيض وارتفاع تركيز الدواء الأساسي
- استخدام بحذر شديد وجرعات ابتدائية منخفضة
تأثيرات الدواء الديناميكية والحركية الدوائية
تأثيرات الدواء الديناميكية (Pharmacodynamics)
يعمل راميبريل كمثبط لإنزيم تحويل الأنجيوتنسين (ACE) من خلال مبدأه النشط راميبريلات (Ramiprilat):
- تثبيط ACE: يمنع تحويل الأنجيوتنسين I إلى الأنجيوتنسين II، مما يقلل من تأثيراته الوعائية الضيقة.
- تأثيرات هرمونية: يقلل من إفراز الألدوسترون من القشرة الكظرية، وقد يؤدي إلى زيادة بسيطة في بوتاسيوم المصل.
- زيادة نشاط الرينين: بإزالة التغذية الراجعة السلبية للأنجيوتنسين II، يزيد من نشاط الرينين البلازمي.
- تأثيرات الأنسجة: يثبط ACE في الأنسجة والدورة الدموية، مما يقلل تكوين الأنجيوتنسين II محلياً.
- البراديكينين: يثبط الكينينيز (الذي يحلل البراديكينين)، مما قد يسهم في تأثيراته العلاجية والأعراض الجانبية مثل السعال.
نسبة التثبيط: الجرعة الواحدة 2.5-20 ملغم تنتج 60-80% تثبيطاً لـ ACE بعد 4 ساعات، و40-60% بعد 24 ساعة. الجرعات المتكررة تنتج >90% تثبيطاً بعد 4 ساعات، و>80% تبقى بعد 24 ساعة.
حركية الدواء (Pharmacokinetics)
1- الامتصاص (Absorption)
- يُمتص بسرعة بعد الإعطاء الفموي مع الوصول إلى أقصى تركيز للراميبريل خلال ساعة واحدة.
- نسبة الامتصاص تصل إلى 50-60%.
- وجود الطعام في الجهاز الهضمي لا يؤثر بشكل كبير على مقدار الامتصاص، لكنه قد يبطئ من سرعته.
- يمكن فتح الكبسولة وخلط محتوياتها مع صوص التفاح أو عصير التفاح دون فقدان الفعالية.
2- التوزيع (Distribution)
- يتوزع الراميبريل في الجسم ويتحول في الكبد إلى المادة النشطة راميبريلات.
- يصل أقصى تركيز للراميبريلات بعد 2-4 ساعات من تناول الجرعة.
- يرتبط بالبروتينات بنسبة 73% للراميبريل و56% للراميبريلات.
- يمر عبر حاجز المشيمة ويُفرز بكميات ضئيلة في حليب الثدي.
3- الاستقلاب (Metabolism)
- يُستقلب بشكل كامل تقريباً في الكبد عبر الإستيرازات الكبدية (Hepatic Esterases) إلى:
- راميبريلات: المادة النشطة الرئيسية (فعاليتها 6 أضعاف الراميبريل)
- مستقلبات غير نشطة: ثنائي كيتوبيبيرازين إستر، ثنائي كيتوبيبيرازين حمض، والكليكورونيدات
- في حالات قصور الكبد: يتباطأ الاستقلاب ويرتفع تركيز الراميبريل الأساسي 3 مرات، لكن تركيز الراميبريلات لا يتغير.
4- الإخراج (Excretion)
- يتم إخراج حوالي 60% من الدواء ومستقلباته في البول.
- حوالي 40% تُطرح في البراز (قد يكون عبر الصفراء أو دواء غير ممتص).
- أقل من 2% من الجرعة تُفرز كراميبريل غير مستقلب في البول.
- في قصور الكلى (ClCr <40 مل/دقيقة): ترتفع مستويات الراميبريلات 3-4 مرات، وتزداد فترة البقاء في الجسم.
- في قصور الكبد: الإخراج يعتمد على وظائف الكلى بشكل رئيسي.