ميثيل فينيدات (Methylphenidate)

القسم الأول: التعريف، الأسماء التجارية والأشكال الصيدلانية

ما هو دواء ميثيل فينيدات (Methylphenidate)؟

ميثيل فينيدات هو دواء ينتمي لفئة "منشطات الجهاز العصبي المركزي" (CNS Stimulants). يعمل الدواء عن طريق تغيير كميات مواد طبيعية معينة في الدماغ (النواقل العصبية مثل الدوبامين والنورإبينفرين)، مما يساعد على تحسين الانتباه والتركيز، وتقليل الاندفاعية وفرط الحركة. يُعد هذا الدواء حجر الزاوية في علاج اضطراب فرط الحركة وتشتت الانتباه (ADHD) منذ اعتماده لأول مرة في عام 1955.

الأسماء التجارية (Brand Names)

يتوفر الدواء بأسماء تجارية عديدة تختلف باختلاف الشركة المصنعة وآلية تحرير الدواء، ومن أشهرها:

• ريتالين (Ritalin): وهو الاسم الأشهر عالمياً (يتوفر بصيغ سريعة المفعول Ritalin IR وممتدة المفعول Ritalin LA).
• كونسيرتا (Concerta): من أشهر الأسماء المتداولة في الدول العربية والمملكة المتحدة (Concerta XL)، ويتميز بتقنية الإطلاق الممتد (OROS).
• ميديكينيت (Medikinet): اسم تجاري شائع جداً في المملكة المتحدة وأوروبا.
• إكوازيم (Equasym): متوفر بتركيبات معدلة الإطلاق.
• أسماء أخرى حديثة ومميزة:
  • جورناي بي إم (Jornay PM): كبسولات ممتدة المفعول تؤخذ مساءً لتعمل في صباح اليوم التالي.
  • كويليفانت إكس آر (Quillivant XR): معلق فموي ممتد المفعول.
  • كويلي تشو إي آر (QuilliChew ER): أقراص للمضغ ممتدة المفعول.
  • كوتيمبلا (Cotempla XR-ODT): أقراص تذوب في الفم ممتدة المفعول.
  • دايترانا (Daytrana): لصقات جلدية (Transdermal Patch).

الأشكال الصيدلانية والتركيزات المتوفرة

يتوفر ميثيل فينيدات بتنوع كبير في الأشكال الصيدلانية لتناسب مختلف الفئات العمرية والاحتياجات:

• الأقراص سريعة المفعول (Immediate-Release Tablets):
  تتوفر بتركيزات: 5 ملغ، 10 ملغ، 20 ملغ.
• الأقراص ممتدة المفعول (Extended-Release Tablets):
  تتوفر بتركيزات متعددة أشهرها: 18 ملغ، 27 ملغ، 36 ملغ، 54 ملغ (مثل كونسيرتا)، والبعض يصل إلى 72 ملغ.
• الكبسولات ممتدة المفعول (Extended-Release Capsules):
  تتوفر بتركيزات: 10 ملغ، 20 ملغ، 30 ملغ، 40 ملغ، 60 ملغ. (دواء Jornay PM يتوفر بتركيزات فريدة: 20، 40، 60، 80، 100 ملغ).
• أقراص المضغ (Chewable Tablets):
  سريعة المفعول: 2.5 ملغ، 5 ملغ، 10 ملغ.
  ممتدة المفعول (QuilliChew ER): 20 ملغ، 30 ملغ، 40 ملغ.
• المحلول والمعلق الفموي (Oral Solution & Suspension):
  محلول فموي: 5 ملغ/5 مل، 10 ملغ/5 مل.
  معلق ممتد المفعول (Quillivant XR): 25 ملغ/5 مل.
• أقراص تذوب في الفم (Orally Disintegrating Tablets - ODT):
  ممتدة المفعول (Cotempla): 8.6 ملغ، 17.3 ملغ، 25.9 ملغ.
• اللصقات الجلدية (Transdermal Patch):
  تتوفر بمعدلات طرح: 10 ملغ، 15 ملغ، 20 ملغ، 30 ملغ (خلال 9 ساعات).

القسم الثاني: دواعي الاستعمال والجرعات

1. الاستخدامات المصرح بها رسمياً (FDA-Approved)

بناءً على اعتمادات هيئة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA)، يستخدم الدواء للحالات التالية:

• اضطراب نقص الانتباه وفرط الحركة (ADHD): العلاج الأساسي للأطفال (من عمر 6 سنوات فما فوق)، المراهقين، والبالغين.
• الخدار (Narcolepsy): علاج نوبات النعاس المفاجئة والنوم المفرط أثناء النهار (مصرح به لصيغ محددة مثل الأقراص سريعة المفعول Ritalin و Methylin).

2. الاستخدامات في المملكة المتحدة (UK Uses)

تختلف التراخيص في بريطانيا قليلاً عن الولايات المتحدة:

• ADHD عند الأطفال والمراهقين: مصرح به كجزء من برنامج علاجي شامل.
• ADHD عند البالغين: معظم العلامات التجارية غير مرخصة رسمياً (Unlicensed) لبدء العلاج عند البالغين، إلا إذا استمر المريض على العلاج منذ الطفولة. (ملاحظة: دواء Medikinet XL هو أحد الاستثناءات القليلة المرخصة لبدء العلاج عند البالغين في المملكة المتحدة).
• الخدار (Narcolepsy): يُستخدم عادةً كعلاج "غير مصرح به رسمياً" (Off-label) في المملكة المتحدة، ولكن يوصى به من قبل المختصين عندما تكون الخيارات الأخرى غير مناسبة.

3. الاستخدامات غير المصرح بها (Off-Label Uses)

قد يصف الأطباء ميثيل فينيدات لحالات أخرى بناءً على الخبرة السريرية والدراسات، وتشمل:

• علاج الاكتئاب المستعصي: خاصة عند كبار السن أو المرضى الذين لا يستجيبون لمضادات الاكتئاب التقليدية.
• الإرهاق المرتبط بالسرطان: لتحسين مستوى الطاقة واليقظة لدى مرضى السرطان أو الخاضعين للرعاية التلطيفية.
• إصابات الدماغ الرضية (TBI): للمساعدة في تحسين الوظائف الإدراكية والذاكرة والانتباه بعد الإصابة.
• اللامبالاة (Apathy): المرتبطة بمرض الزهايمر أو الخرف.

4. الجرعة وطريقة الاستخدام

تعتمد الجرعة بشكل كلي على استجابة المريض والشكل الصيدلاني، وفيما يلي القواعد العامة:

• مبدأ البدء (Titration): يتم البدء دائماً بجرعة منخفضة وزيادتها تدريجياً (أسبوعياً) للوصول لأفضل استجابة بأقل أعراض جانبية.
• الأقراص سريعة المفعول (IR):
  الجرعة المعتادة: 20 إلى 30 ملغ يومياً، مقسمة على 2-3 جرعات.
  تؤخذ الجرعات قبل الوجبات بـ 30-45 دقيقة. آخر جرعة يجب أن تكون قبل الساعة 6 مساءً لتجنب الأرق.
  الحد الأقصى اليومي: عادة 60 ملغ.
• الأقراص والكبسولات ممتدة المفعول (XR/LA/ER):
  تؤخذ مرة واحدة يومياً، غالباً في الصباح (مثل Concerta, Ritalin LA).
  حالة استثنائية (Jornay PM): تؤخذ كبسولات جورناي بي إم مساءً (بين 6:30 و 9:30 مساءً) لتعمل فعاليتها في صباح اليوم التالي فور الاستيقاظ.
• اللصقات الجلدية (Daytrana):
  توضع اللصقة على منطقة الورك قبل ساعتين من الوقت المطلوب لبدء التأثير، وتزال بعد 9 ساعات.

القسم الثالث: نقاط هامة قبل الاستخدام

1. تحذيرات واحتياطات هامة (Boxed Warnings & Precautions)

يحتوي الدواء على "تحذير الصندوق الأسود" (Boxed Warning) وهو أقوى تحذير تصدره هيئات الدواء:

• إساءة الاستخدام والإدمان (Abuse and Dependence): ميثيل فينيدات (مثل الأمفيتامينات) لديه احتمالية عالية لإساءة الاستخدام، مما قد يؤدي للإدمان. يجب تقييم خطر الإساءة قبل الوصف ومراقبة المريض باستمرار.
• مشاكل القلب والأوعية الدموية: تم تسجيل حالات موت مفاجئ (Sudden Death) وسكتات دماغية ونوبات قلبية عند المرضى الذين يعانون من تشوهات قلبية بنيوية أو مشاكل قلبية خطيرة، حتى بالجرعات العادية.
• الآثار النفسية: قد يسبب الدواء تفاقم الأعراض النفسية الموجودة مسبقاً (مثل الذهان أو الهوس) أو ظهور أعراض جديدة مثل الهلوسة أو الأوهام.
• تأخر النمو: الاستخدام طويل الأمد عند الأطفال قد يسبب تباطؤاً مؤقتاً في النمو (الوزن والطول)، لذا يجب مراقبة منحنيات النمو بانتظام.
• الانتصاب المؤلم (Priapism): انتصاب طويل ومؤلم (نادر الحدوث) ولكنه يتطلب تدخلاً طبياً فورياً لتجنب الضرر الدائم.
• ظاهرة رينود (Raynaud's Phenomenon): تغير لون برودة في أصابع اليدين والقدمين نتيجة مشاكل في الدورة الدموية الطرفية.

2. موانع الاستعمال (Contraindications)

يمنع استخدام ميثيل فينيدات في الحالات التالية:

• فرط التحسس: وجود حساسية مفرطة للميثيل فينيدات أو أي من مكونات المستحضر.
• مثبطات الأوكسيداز أحادي الأمين (MAOIs): يمنع الاستخدام المتزامن أو خلال 14 يوماً من التوقف عن استخدام مضادات الاكتئاب من نوع MAOIs (خطر حدوث نوبة ارتفاع ضغط دم خطيرة).
• الجلوكوما (Glaucoma): يمنع استخدامه لمرضى المياه الزرقاء (شائع في التوصيات البريطانية UK Guidelines والأمريكية).
• ورم القواتم (Pheochromocytoma): ورم في الغدة الكظرية يسبب ارتفاع الضغط (مانع استعمال رئيسي في المملكة المتحدة).
• فرط نشاط الغدة الدرقية (Hyperthyroidism).
• أمراض القلب والأوعية الدموية الشديدة: مثل ارتفاع ضغط الدم الشديد غير المسيطر عليه، الذبحة الصدرية، وفشل القلب.
• التشنجات اللاإرادية (Tics): وجود تاريخ شخصي أو عائلي لمتلازمة توريت أو التشنجات الحركية/اللفظية (قد يزيد الدواء من حدتها).
• القلق والتوتر الشديد: قد يفاقم الدواء هذه الأعراض.

3. الأعراض الجانبية (مرتبة حسب أجهزة الجسم)

تختلف الأعراض حسب الجرعة والشخص، ولكنها تصنف عموماً كالتالي:

• الجهاز العصبي (Nervous System):
  شائعة جداً: أرق (Insomnia)، صداع.
  شائعة: دوخة، عصبية، رعشة (Tremor).
• الجهاز الهضمي (Gastrointestinal):
  شائعة جداً: فقدان الشهية (Decreased appetite)، جفاف الفم، غثيان.
  شائعة: ألم في المعدة، تقيؤ، إسهال.
• الحالة النفسية (Psychiatric):
  شائعة: تقلب المزاج، تهيج، قلق، اكتئاب.
  نادرة/خطيرة: ذهان (Psychosis)، هوس، هلاوس بصرية أو سمعية.
• القلب والأوعية الدموية (Cardiovascular):
  شائعة: تسارع ضربات القلب (Tachycardia)، خفقان، ارتفاع ضغط الدم.
  نادرة: اضطراب نظم القلب.
• الجلد (Skin):
  شائعة: فرط التعرق (Hyperhidrosis)، طفح جلدي.
• عام:
  شائعة: فقدان الوزن (نتيجة فقدان الشهية).

4. التداخلات الدوائية

• أدوية الضغط: قد يقلل ميثيل فينيدات من فعالية أدوية خفض ضغط الدم.
• أدوية التخدير الهالوجينية (Halogenated Anesthetics): يجب تجنب أخذ الدواء يوم العملية الجراحية لتجنب الارتفاع المفاجئ في الضغط وضربات القلب أثناء الجراحة.
• ريسبيريدون (Risperidone): قد يزيد من خطر حدوث أعراض خارج هرمية (EPS) عند تغيير الجرعات.
• مضادات التخثر (مثل الوارفارين) ومضادات التشنج: قد يثبط ميثيل فينيدات استقلاب هذه الأدوية مما يرفع مستوياتها في الدم.

5. فئات خاصة

• الحمل: يصنف كفئة (C) في الغالب. لا يستخدم إلا إذا كانت الفائدة تفوق المخاطر المحتملة على الجنين.
• الرضاعة: الدواء يُفرز في حليب الأم. يجب مراقبة الرضيع (الأرق، التهيج، قلة التغذية) أو تجنب الرضاعة.
• الأطفال: لا ينصح به للأطفال دون سن 6 سنوات (لم تثبت الفعالية والأمان بشكل كافٍ).
• كبار السن: لم يتم دراسته بشكل واسع في هذه الفئة، ويوصى بالبدء بجرعات منخفضة جداً نظراً لحساسية القلب.

القسم الرابع: تأثيرات الدواء الديناميكية والحركية الدوائية

1. تأثيرات الدواء الديناميكية (Pharmacodynamics)

يعمل ميثيل فينيدات (Methylphenidate) كمحفز للجهاز العصبي المركزي (CNS Stimulant). وعلى الرغم من أن آلية عمله الدقيقة في علاج الاضطرابات السلوكية ليست مفهومة بالكامل، إلا أن الفرضية العلمية الأساسية تشير إلى:

• آلية العمل: يقوم الدواء بمنع استرداد (Block Reuptake) النواقل العصبية، وتحديداً النورإبينفرين (Norepinephrine) والدوبامين (Dopamine)، إلى داخل الخلايا العصبية قبل المشبكية.
• النتيجة: يؤدي هذا المنع إلى زيادة تركيز هذه النواقل العصبية في الفراغ المشبكي (Synapse) خارج الخلايا العصبية، مما يعزز انتقال الإشارات العصبية في مناطق الدماغ المسؤولة عن الانتباه والتركيز والتحكم في السلوك (مثل القشرة الجبهية الأمامية).

2. حركية الدواء (Pharmacokinetics)

تختلف حركية الدواء باختلاف الشكل الصيدلاني (سريع أو ممتد المفعول)، ولكن الخصائص العامة هي:

أ- الامتصاص (Absorption)

• الأقراص سريعة المفعول: يتم امتصاصها بسرعة من الجهاز الهضمي، وتصل إلى أعلى تركيز في الدم خلال 1 إلى 2 ساعة.
• الأقراص ممتدة المفعول (مثل Concerta): تستخدم تقنيات خاصة (مثل المضخة الأسموزية OROS) لطرح الدواء ببطء على مدار اليوم، مما يقلل تذبذب المستوى في الدم.
• حالة خاصة (Jornay PM): يتميز بتقنية تأخير الامتصاص، حيث لا يتم امتصاص الدواء فور تناوله مساءً، بل يبدأ الامتصاص وتأثير الدواء في صباح اليوم التالي (يصل لأعلى تركيز بعد حوالي 14 ساعة من الجرعة).
• تأثير الطعام: قد يؤدي تناول الطعام عالي الدهون إلى تأخير طفيف في امتصاص بعض الصيغ، لكنه لا يؤثر بشكل كبير على الفعالية الكلية.

ب- التوزيع (Distribution)

• بعد الامتصاص، يتوزع الدواء في أنسجة الجسم ويعبر حاجز الدم في الدماغ (Blood-Brain Barrier) بفعالية ليعطي تأثيره العلاجي.
• الارتباط بالبروتين: يرتبط ميثيل فينيدات ببروتينات البلازما بنسبة منخفضة (حوالي 10% إلى 33%)، مما يقلل من احتمالية حدوث تداخلات دوائية ناتجة عن إزاحة الأدوية الأخرى من بروتينات الدم.

ج- الاستقلاب (Metabolism)

• يحدث الاستقلاب بشكل رئيسي في الكبد.
• يتم تكسير الدواء عن طريق عملية "نزع الأسترة" (De-esterification) ليتحول إلى مركب غير نشط تماماً يسمى حمض ريتالينك (Ritalinic Acid).
• بما أن الاستقلاب لا يعتمد بشكل كبير على أنزيمات السيتوكروم (CYP450)، فإن التداخلات الدوائية الأيضية تكون أقل مقارنة بأدوية أخرى.

د- الإخراج (Excretion)

• بعد الاستقلاب، يتم طرح نواتج الدواء خارج الجسم.
• عن طريق البول: يتم إخراج 78% إلى 97% من الجرعة عن طريق الكلى في البول.
• عن طريق البراز: تخرج نسبة ضئيلة جداً (1% إلى 3%).
• فترة النصف (Half-Life): يبلغ متوسط عمر النصف للدواء حوالي 3.5 ساعة، مما يعني أنه يخرج من الجسم بسرعة نسبياً عند توقف الجرعات (ولكن التأثير العلاجي للصيغ الممتدة يستمر لفترة أطول بسبب استمرار طرح الدواء من الحبة).