ملخص المنشور
يستعرض المنشور دواء أتوموكسيتين (Atomoxetine)، وهو علاج غير منشط لاضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه (ADHD) للأطفال والبالغين، متوفر تجارياً باسم "ستراتيرا" وغيرها. يوضح المقال بروتوكولات الجرعات المعتمدة على وزن الجسم (أقل أو أكثر من 70 كجم) وتعديلاتها لمرضى القصور الكبدي. كما يسلط الضوء على التحذيرات الخطيرة (مثل الأفكار الانتحارية ومشاكل الكبد والقلب)، وموانع الاستعمال (مثل الجلوكوما ومثبطات MAOIs)، وأهم الآثار الجانبية، بالإضافة إلى تأثير التباين الجيني في إنزيم CYP2D6 على استقلاب الدواء وفعاليته.
التفاصيل
القسم الأول: تعريف الدواء، الأسماء التجارية والأشكال الصيدلانية
ما هو دواء أتوموكسيتين (Atomoxetine)؟
أتوموكسيتين (Atomoxetine) هو دواء ينتمي إلى فئة مثبطات استرداد النوربينفرين الانتقائية (Selective Norepinephrine Reuptake Inhibitor - sNRI). يُستخدم بشكل أساسي كجزء من خطة علاجية شاملة لاضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط (ADHD).
يتميز الدواء بأنه ليس منشطاً نفسياً (Non-stimulant) ولا يعتبر مادة خاضعة للرقابة الصارمة (Not a controlled substance) مقارنة ببعض علاجات ADHD الأخرى، مما يقلل من احتمالية إساءة استخدامه.
الأسماء التجارية
يتوفر الدواء تحت عدة أسماء تجارية عالمية ومحلية، ومن أشهرها:
- الاسم الأصلي (Brand Name): ستراتيرا (Strattera) - من إنتاج شركة إيلي ليلي (Eli Lilly).
- أسماء تجارية أخرى (Generics): قد يتوفر الدواء بأسماء أخرى حسب الدولة والشركة المصنعة، مثل:
- أتينترول (Attentrol).
- أتوموكس (Atomox).
- أكسيبترا (Axeptra).
- توموكسيتي (Tomoxeti).
- أوتوكستين (Autoxetin).
الأشكال الصيدلانية والتركيزات
يتوفر دواء أتوموكسيتين بشكل أساسي في صورة كبسولات صلبة (Capsules) مخصصة للاستخدام الفموي، وتأتي بالتركيزات التالية (محسوبة على أساس قاعدة الأتوموكسيتين):
- 10 مجم (10 mg).
- 18 مجم (18 mg).
- 25 مجم (25 mg).
- 40 مجم (40 mg).
- 60 مجم (60 mg).
- 80 مجم (80 mg).
- 100 مجم (100 mg).
ملاحظة هامة حول الشكل الصيدلاني: الكبسولات غير معدة للفتح، ويجب بلعها كاملة. قد تتوفر تركيبة شراب (محلول فموي) في بعض الأسواق العالمية.
القسم الثاني: دواعي الاستعمال والجرعات
1. الاستخدامات المصرح بها رسمياً (FDA-Approved)
وفقاً لإدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA)، يُستعمل دواء أتوموكسيتين (Atomoxetine) بشكل رسمي لما يلي:
- علاج اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط (ADHD): يُستخدم الدواء كجزء من برنامج علاجي شامل (قد يشمل تدابير نفسية، تعليمية، واجتماعية) للمرضى الأطفال (من عمر 6 سنوات فما فوق)، والمراهقين، والبالغين.
- ملاحظة تشخيصية: يجب أن يتم التشخيص وفق معايير DSM-IV التي تتطلب وجود أعراض فرط الحركة/الاندفاع أو نقص الانتباه التي تسبب ضعفاً وظيفياً وكانت موجودة قبل عمر 7 سنوات.
2. الاستخدامات في المملكة المتحدة (UK Uses)
في المملكة المتحدة، تتشابه الاستخدامات المرخصة مع الولايات المتحدة، حيث يُوصف لعلاج ADHD للأطفال من سن 6 سنوات فما فوق والمراهقين. بالنسبة للبالغين، يُستخدم الدواء عادةً كاستمرار للعلاج الذي بدأ في مرحلة الطفولة أو المراهقة، ولكن يمكن أيضاً البدء به في مرحلة البلوغ إذا تم تأكيد التشخيص من قبل أخصائي مختص في ADHD.
3. الاستخدامات غير المصرح بها (Off-Label Uses)
قد يصف الأطباء الدواء لحالات أخرى بناءً على الخبرة السريرية والدراسات، رغم عدم إدراجها في النشرة الرسمية، وتشمل:
- اضطراب نهم الطعام (Binge Eating Disorder): أظهرت بعض الدراسات فعالية محتملة في تقليل نوبات الأكل الشره.
- التبول اللاإرادي (Nocturnal Enuresis): نظراً لتأثيره في زيادة احتباس البول، قد يُستخدم أحياناً في حالات التبول الليلي عند الأطفال.
- الاكتئاب المقاوم للعلاج: يُستخدم أحياناً كعلاج مساعد (Augmentation) مع مضادات الاكتئاب الأخرى في حالات الاكتئاب الكبرى التي لا تستجيب للعلاج التقليدي، خاصة إذا كان المريض يعاني من نقص في الطاقة أو التركيز.
4. الجرعة وطريقة الاستخدام
يتم تناول الدواء عن طريق الفم، مع أو بدون طعام، وتُبلع الكبسولة كاملة ولا يجب فتحها أو تفريغ محتوياتها. يمكن تناول الجرعة مرة واحدة يومياً في الصباح، أو تقسيمها إلى جرعتين (صباحاً وبعد الظهر/أو بداية المساء).
أ- جرعة الأطفال والمراهقين (وزن 70 كجم أو أقل)
- الجرعة الابتدائية: حوالي 0.5 مجم/كجم يومياً لمدة 3 أيام كحد أدنى.
- الجرعة المستهدفة: تتم الزيادة إلى حوالي 1.2 مجم/كجم يومياً.
- الجرعة القصوى: 1.4 مجم/كجم أو 100 مجم يومياً (أيهما أقل).
- ملاحظة: لم تثبت أي فائدة إضافية للجرعات التي تزيد عن 1.2 مجم/كجم.
ب- جرعة الأطفال والمراهقين (وزن أكثر من 70 كجم) والبالغين
- الجرعة الابتدائية: 40 مجم يومياً لمدة 3 أيام كحد أدنى.
- الجرعة المستهدفة: تتم الزيادة إلى 80 مجم يومياً.
- الجرعة القصوى: يمكن الزيادة إلى 100 مجم يومياً بعد 2-4 أسابيع إذا لم تتحقق الاستجابة المطلوبة.
ج- تعديل الجرعات في حالات خاصة
- القصور الكبدي (Hepatic Impairment):
- قصور متوسط (Child-Pugh Class B): تُخفض الجرعة الابتدائية والمستهدفة إلى 50% من الجرعة الطبيعية.
- قصور شديد (Child-Pugh Class C): تُخفض الجرعة الابتدائية والمستهدفة إلى 25% من الجرعة الطبيعية.
- القصور الكلوي: لا يلزم تعديل الجرعة.
- التداخل مع مثبطات CYP2D6 القوية:
عند استخدام أدوية مثل (باروكستين، فلوكستين، كينيدين) أو للمرضى المعروفين ببطء الأيض (PMs):
- للوزن حتى 70 كجم: البدء بـ 0.5 مجم/كجم، والزيادة إلى 1.2 مجم/كجم فقط بعد 4 أسابيع إذا لم تتحسن الأعراض.
- للوزن فوق 70 كجم والبالغين: البدء بـ 40 مجم، والزيادة إلى 80 مجم فقط بعد 4 أسابيع إذا لم تتحسن الأعراض.
القسم الثالث: نقاط هامة قبل الاستخدام
1. تحذيرات واحتياطات هامة
- خطر التفكير الانتحاري: يحمل الدواء تحذيراً بارزاً (صندوق أسود) بخصوص زيادة خطر الأفكار الانتحارية لدى الأطفال والمراهقين أثناء العلاج قصير المدى، ويجب مراقبة المرضى عن كثب لأي تغيرات سلوكية غير معتادة أو تفاقم سريري أو أفكار انتحارية.
- إصابات الكبد الشديدة: تم الإبلاغ عن حالات نادرة من إصابات الكبد الشديدة. يجب إيقاف الدواء فوراً وعدم إعادة استخدامه في حال ظهور يرقان (اصفرار الجلد/العين) أو أدلة مخبرية على إصابة الكبد.
- أحداث قلبية وعائية خطيرة: تم الإبلاغ عن حالات موت مفاجئ لدى الأطفال والمراهقين الذين يعانون من تشوهات هيكلية في القلب، بالإضافة إلى نوبات قلبية وسكتات دماغية لدى البالغين. ينبغي تجنب استخدامه للمرضى الذين يعانون من مشاكل قلبية خطيرة.
- التأثيرات النفسية: قد يتسبب الدواء في ظهور أعراض ذهان أو هوس جديدة (مثل الهلاوس) لدى مرضى ليس لديهم تاريخ سابق لهذه الأمراض.
- الانتصاب المستمر (Priapism): تم الإبلاغ عن حالات نادرة من الانتصاب المؤلم والمستمر (لأكثر من 4 ساعات)، وهي حالة طبية طارئة تتطلب تدخلاً فورياً.
- تأثيرات على النمو: يجب مراقبة الطول والوزن لدى الأطفال، حيث قد يتسبب الدواء في تباطؤ معدل النمو في الأشهر الأولى من العلاج.
2. موانع الاستعمال (Contraindications)
يمنع استخدام دواء أتوموكسيتين في الحالات التالية:
- فرط الحساسية للأتوموكسيتين أو أي من مكونات المستحضر.
- استخدام مثبطات الأوكسيداز أحادي الأمين (MAOIs) حالياً أو خلال الـ 14 يوماً الماضية.
- الجلوكوما ضيقة الزاوية (Narrow Angle Glaucoma).
- ورم القواتم (Pheochromocytoma) أو وجود تاريخ مرضي له.
- الاضطرابات القلبية الوعائية الشديدة التي قد تتدهور مع زيادة ضغط الدم أو معدل ضربات القلب.
3. الأعراض الجانبية (Adverse Reactions)
تم ترتيب الأعراض الجانبية الشائعة حسب أجهزة الجسم ومعدل حدوثها بناءً على التجارب السريرية:
- الجهاز الهضمي: غثيان، قيء، ألم في البطن، إمساك (شائع جداً لدى البالغين)، جفاف الفم، وعسر الهضم.
- الجهاز العصبي والنفسي: صداع، نعاس (خاصة عند الأطفال)، دوخة، أرق، تهيج، وتقلبات مزاجية.
- التمثيل الغذائي: انخفاض الشهية وفقدان الوزن (شائع جداً في بداية العلاج).
- الجهاز التناسلي والبولي: ضعف الانتصاب، تردد أو احتباس البول (أكثر شيوعاً لدى البالغين)، وعسر الطمث.
- القلب والأوعية الدموية: خفقان، زيادة ضغط الدم، وزيادة معدل ضربات القلب.
- أعراض عامة: تعب وإرهاق، قشعريرة، وتعرق مفرط.
4. التداخلات الدوائية (Drug Interactions)
- مثبطات MAOIs: يمنع الاستخدام المتزامن بسبب خطر حدوث تفاعلات خطيرة ومميتة.
- مثبطات إنزيم CYP2D6 القوية: مثل (فلوكستين، باروكستين، كينيدين). الاستخدام المتزامن يزيد من تركيز أتوموكسيتين في الدم، مما يستدعي تعديل الجرعة.
- سالبوتامول (Albuterol): قد يزيد الأتوموكسيتين من تأثير السالبوتامول على القلب والأوعية الدموية (زيادة النبض والضغط).
- أدوية الضغط والرافعات الوعائية: يجب الحذر عند الاستخدام المتزامن لاحتمالية التأثير على ضغط الدم.
5. الاستخدام في فئات خاصة
- الحمل: لا توجد دراسات كافية ومضبوطة جيداً عند النساء الحوامل. أظهرت الدراسات الحيوانية بعض التأثيرات السلبية. يجب استخدامه فقط إذا كانت الفائدة المرجوة تبرر المخاطر المحتملة.
- الرضاعة الطبيعية: غير معروف ما إذا كان الدواء يُفرز في حليب الأم البشري (يوجد في حليب الحيوانات). يجب توخي الحذر عند إعطائه للمرضعة.
- الأطفال: لم تثبت سلامة وفعالية الدواء للأطفال دون سن 6 سنوات.
- كبار السن: لم يتم تقييم سلامة وفعالية الدواء بشكل منهجي في المرضى المسنين.
القسم الرابع: تأثيرات الدواء الديناميكية والحركية الدوائية
1. تأثيرات الدواء الديناميكية (Pharmacodynamics)
يعمل دواء أتوموكسيتين (Atomoxetine) كمثبط انتقائي لاسترداد النوربينفرين (Selective Norepinephrine Reuptake Inhibitor). على الرغم من أن الآلية الدقيقة لكيفية تأثيره في علاج اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط (ADHD) غير معروفة بالكامل، إلا أنه يُعتقد أنها مرتبطة بتثبيط الناقل قبل المشبكي للنوربينفرين (Pre-synaptic Norepinephrine Transporter)، مما يزيد من تركيز النوربينفرين في الشق التشابكي، وهذا يعزز الانتباه ويقلل الاندفاعية.
2. حركية الدواء (Pharmacokinetics)
تختلف حركية الدواء بشكل ملحوظ بين الأفراد بناءً على جيناتهم (تحديداً نشاط إنزيم CYP2D6)، مما يقسم المرضى إلى "مستقلبين سريعين" (Extensive Metabolizers - EMs) و"مستقلبين بطيئين" (Poor Metabolizers - PMs).
أ- الامتصاص (Absorption)
- يُمتص الدواء جيداً وسريعاً بعد تناوله عن طريق الفم.
- يصل إلى أعلى تركيز له في البلازما (Cmax) خلال ساعة إلى ساعتين بعد الجرعة.
- التوافر الحيوي المطلق: يبلغ حوالي 63% لدى الأشخاص ذوي الأيض السريع (EMs)، بينما يرتفع إلى 94% لدى الأشخاص ذوي الأيض البطيء (PMs).
- تأثير الطعام: يتأثر الدواء بشكل طفيف بالطعام؛ حيث يقلل الطعام الدسم من معدل الامتصاص (يقلل ذروة التركيز ويؤخر وصولها)، لكنه لا يؤثر على إجمالي كمية الدواء الممتصة (AUC). لذا يمكن تناوله مع أو بدون طعام.
ب- التوزيع (Distribution)
- ينتشر الدواء بشكل واسع في الجسم (Volume of Distribution يقارب 0.85 لتر/كجم)، مما يشير إلى توزع الدواء بشكل رئيسي في سوائل الجسم الكلية.
- يرتبط الدواء ببروتينات البلازما بنسبة عالية جداً تصل إلى 98% (بشكل أساسي مع الألبومين).
ج- الاستقلاب (Metabolism)
- يتم استقلاب الدواء بشكل رئيسي في الكبد عبر مسار إنزيم السيتوكروم (CYP2D6).
- المستقلب الرئيسي هو (4-hydroxyatomoxetine)، وهو مركب فعال له نفس قوة الدواء الأصلي في تثبيط ناقل النوربينفرين، ولكنه يتواجد بتركيزات أقل بكثير في البلازما.
- تأثير الجينات: الأشخاص الذين لديهم نشاط منخفض في هذا الإنزيم (PMs) يكون لديهم تركيز للدواء في البلازما أعلى بكثير (حوالي 10 أضعاف المساحة تحت المنحنى AUC) مقارنة بالأشخاص العاديين (EMs).
د- الإخراج (Excretion)
- يتم طرح الدواء بشكل أساسي عن طريق البول (أكثر من 80% من الجرعة) في صورة مستقلبات، وبنسبة أقل عن طريق البراز (أقل من 17%).
- يخرج جزء ضئيل جداً من الدواء (أقل من 3%) دون تغيير.
- فترة نصف العمر (Half-life):
- في المستقلبين السريعين (EMs): حوالي 5.2 ساعة.
- في المستقلبين البطيئين (PMs): حوالي 21.6 ساعة.