تعريف، الأسماء التجارية والأشكال الصيدلانية
ما هو دواء إنالابريل (Enalapril)؟
إنالابريل (Enalapril) هو دواء ينتمي إلى فئة دوائية تُعرف باسم مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE Inhibitors). يعمل الدواء عن طريق تثبيط إنزيم معين في الجسم، مما يؤدي إلى تقليل مستويات مادة الأنجيوتنسين 2 (التي تسبب تضيق الأوعية الدموية). النتيجة النهائية لهذه العملية هي استرخاء وتوسيع الأوعية الدموية، مما يسمح للدم بالتدفق بسلاسة أكبر ويساعد القلب على ضخ الدم بكفاءة أعلى.
يعتبر إنالابريل "دواءً أولياً" (Prodrug)، مما يعني أنه يتحول داخل الكبد (بعد تناوله عن طريق الفم) إلى شكله النشط والفعال الذي يسمى إنالابريلات (Enalaprilat).
الأسماء التجارية
يتوفر الدواء بأسماء تجارية متعددة، منها ما ورد في وثائق هيئة الغذاء والدواء (FDA) ومنها ما هو متداول عالمياً وعربياً:
- الأسماء التجارية المذكورة في النشرات الرسمية (USA):
- فازوتيك (Vasotec): (أقراص).
- إيبانيد (Epaned): (محلول فموي).
- فازيريتيك (Vaseretic): (اسم تجاري للمستحضر المركب الذي يحتوي على إنالابريل مع مدر البول هيدروكلوروثيازيد).
- أسماء تجارية عالمية وشائعة في المنطقة العربية:
- رينيتيك (Renitec).
- إيزابريل (Ezapril).
- إيناب (Enap).
- بريس (Pres).
- إينالاب (Enalap).
الأشكال الصيدلانية والتركيزات
يتوفر إنالابريل ماليات (Enalapril Maleate) في الأشكال والتركيزات التالية:
- أقراص فموية (Tablets): تتوفر عادة بالتركيزات التالية:
- 2.5 مجم.
- 5 مجم.
- 10 مجم.
- 20 مجم.
- محلول فموي (Oral Solution):
- يتوفر بتركيز 1 مجم/ 1 مل (يأتي عادة كمسحوق للحل أو محلول جاهز للاستخدام مثل "Epaned").
- أقراص مركبة (Combination Tablets):
- تتوفر بتركيبة تحتوي على إنالابريل مع هيدروكلوروثيازيد (مدر للبول)، وأشهر تركيز لها هو (10 مجم إنالابريل / 25 مجم هيدروكلوروثيازيد).
القسم الثاني: دواعي الاستعمال والجرعات
1. الاستخدامات المصرح بها رسمياً (FDA-Approved)
وفقاً لنشرات الدواء المعتمدة من هيئة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA)، يستخدم إنالابريل في الحالات التالية:
- علاج ارتفاع ضغط الدم (Hypertension): يُستخدم لخفض ضغط الدم المرتفع لدى البالغين والأطفال (أكبر من شهر واحد).
- علاج فشل القلب المصحوب بأعراض (Symptomatic Heart Failure): يُستخدم عادةً ضمن خطة علاجية تشمل مدرات البول والديجيتاليس لتحسين الأعراض، زيادة معدل النجاة، وتقليل الحاجة لدخول المستشفى.
- علاج خلل البطين الأيسر غير المصحوب بأعراض (Asymptomatic Left Ventricular Dysfunction): يُستخدم للمرضى الذين يعانون من ضعف في كفاءة ضخ القلب (Ejection Fraction ≤ 35%) ولكن لم تظهر عليهم أعراض فشل القلب بعد، وذلك لتأخير ظهور الأعراض وتقليل خطر الاحتجاز في المستشفى.
2. الاستخدامات المصرح بها في المملكة المتحدة (UK Licensed Uses)
تتطابق الاستخدامات في المملكة المتحدة إلى حد كبير مع الاستخدامات الأمريكية، وتشمل:
- علاج ارتفاع ضغط الدم بجميع درجاته.
- علاج فشل القلب (Heart Failure).
- الوقاية من فشل القلب المصحوب بأعراض لدى المرضى الذين يعانون من خلل في وظائف البطين الأيسر (Asymptomatic LV Dysfunction).
3. الاستخدامات غير المصرح بها (Off-Label Uses)
قد يصف الأطباء إنالابريل لحالات أخرى بناءً على الخبرة الطبية والدراسات العلمية، رغم عدم إدراجها رسمياً في نشرة الدواء (Off-Label)، ومن أشهرها:
- الاعتلال الكلوي السكري (Diabetic Nephropathy): يُستخدم لحماية الكلى وتقليل فقدان البروتين في البول لدى مرضى السكري (حتى لو لم يكن ضغط الدم مرتفعاً جداً).
- مرض الكلى المزمن (Chronic Kidney Disease): يُستخدم لتقليل البيلة البروتينية (Proteinuria) وحماية وظائف الكلى في الحالات غير الناتجة عن السكري.
- أزمة ارتفاع ضغط الدم (Hypertensive Crisis): قد يُستخدم في بعض الحالات الطارئة للسيطرة السريعة على الضغط (خاصة الشكل الوريدي منه "إنالابريلات").
4. الجرعة وطريقة الاستخدام
تختلف الجرعة بناءً على الحالة الطبية واستجابة المريض، وفيما يلي الإرشادات العامة:
أ- للبالغين:
- ارتفاع ضغط الدم:
- الجرعة الأولية: 5 مجم مرة واحدة يومياً.
- الجرعة للمرضى الذين يتناولون مدرات للبول: 2.5 مجم مرة واحدة يومياً (يجب إيقاف مدر البول قبل 2-3 أيام إن أمكن).
- الجرعة الاستمرارية (Maintenance): تتراوح عادة بين 10 إلى 40 مجم يومياً، يمكن تناولها كجرعة واحدة أو مقسمة على جرعتين.
- الحد الأقصى: 40 مجم يومياً.
- فشل القلب / خلل البطين الأيسر:
- الجرعة الأولية: 2.5 مجم مرة أو مرتين يومياً (يفضل البدء بجرعة منخفضة لتجنب هبوط الضغط المفاجئ).
- تعديل الجرعة: يتم رفع الجرعة تدريجياً خلال أيام أو أسابيع وصولاً للجرعة المستهدفة.
- الجرعة المستهدفة: 20 مجم يومياً (تُؤخذ مقسمة على جرعتين).
- الحد الأقصى: 40 مجم يومياً (مقسمة).
ب- للأطفال (Hypertension):
- الجرعة الأولية: 0.08 مجم لكل كجم من وزن الطفل، مرة واحدة يومياً (بحد أقصى 5 مجم كجرعة أولى).
- تعديل الجرعة: يتم التعديل بناءً على استجابة ضغط الدم.
- الحد الأقصى: لا يجب أن تتجاوز الجرعة 0.58 مجم/كجم أو 40 مجم يومياً.
- ملاحظة: لا يُنصح باستخدامه لحديثي الولادة أو الأطفال الذين يعانون من معدل ترشيح كبيبي أقل من 30 مل/دقيقة.
ج- لمرضى القصور الكلوي:
- يتم تعديل الجرعة وزيادة الفاصل الزمني بين الجرعات بناءً على وظائف الكلى (Creatinine Clearance). غالباً ما تبدأ الجرعة من 2.5 مجم يومياً في حالات القصور المتوسط إلى الشديد.
القسم الثالث: نقاط هامة قبل الاستخدام
1. تحذيرات واحتياطات هامة (Boxed Warning & Precautions)
يحتوي هذا الدواء على تحذير أسود (Boxed Warning) وهو أقوى أنواع التحذيرات، حيث يسبب سمية للجنين. يجب إيقاف الدواء فوراً بمجرد اكتشاف الحمل.
كما يجب الحذر والانتباه للنقاط التالية أثناء الاستخدام:
- الوذمة الوعائية (Angioedema): قد يسبب الدواء تورماً خطيراً في الوجه، الشفتين، اللسان، أو الحلق، مما قد يعيق التنفس. هذا العرض قد يحدث في أي وقت أثناء العلاج وهو أكثر شيوعاً لدى المرضى ذوي البشرة السمراء.
- هبوط ضغط الدم (Hypotension): قد يحدث انخفاض حاد في الضغط، خاصة بعد الجرعة الأولى أو عند زيادة الجرعة، وبالأخص لدى المرضى الذين يعانون من الجفاف، فشل القلب، أو الذين يتناولون مدرات البول بجرعات عالية.
- السعال الجاف (Dry Cough): عرض جانبي شائع ومستمر، ولكنه يزول بمجرد إيقاف الدواء.
- ارتفاع البوتاسيوم (Hyperkalemia): قد يرفع الدواء مستوى البوتاسيوم في الدم، مما يتطلب مراقبة دورية، خاصة لدى مرضى الكلى والسكري.
- وظائف الكلى: قد يؤثر الدواء على وظائف الكلى، لذا يجب مراقبتها بانتظام.
- التفاعلات التحسسية المفرطة (Anaphylactoid Reactions): نادرة، لكنها قد تحدث أثناء عمليات غسيل الكلى باستخدام أنواع معينة من الأغشية (High-flux membranes) أو أثناء العلاج لإزالة التحسس من سم النحل/الدبور.
2. موانع الاستعمال (Contraindications)
يُمنع استخدام إنالابريل في الحالات التالية:
- وجود حساسية مفرطة تجاه إنالابريل أو أي دواء آخر من عائلة "مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين" (ACE Inhibitors).
- تاريخ سابق للإصابة بالوذمة الوعائية (Angioedema) سواء كانت وراثية، مجهولة السبب، أو مرتبطة بعلاج سابق.
- الحمل (خاصة في الثلث الثاني والثالث).
- المرضى الذين يتناولون دواء ساكوبيتريل/فالسارتان (Sacubitril/Valsartan) (يجب الانتظار 36 ساعة بعد إيقاف أحدهما قبل البدء بالآخر).
- المرضى المصابون بالسكري الذين يتناولون دواء أليسكيرين (Aliskiren).
3. الأعراض الجانبية (Side Effects)
تم ترتيب الأعراض الجانبية حسب أجهزة الجسم والشيوع:
- الجهاز العصبي والعام (الأكثر شيوعاً):
- دوخة ودوار (خاصة عند الوقوف).
- صداع.
- تعب وإرهاق عام (Fatigue).
- الجهاز التنفسي:
- سعال جاف ومستمر.
- ضيق في التنفس (أقل شيوعاً).
- القلب والأوعية الدموية:
- هبوط ضغط الدم (Hypotension).
- انخفاض الضغط الانتصابي (الشعور بالدوار عند الوقوف المفاجئ).
- ألم في الصدر.
- الجهاز الهضمي:
- غثيان وإسهال.
- ألم في البطن.
- تغير في حاسة التذوق.
- الجلد:
- طفح جلدي.
- الكلى ونتائج المختبر (تتطلب مراقبة):
- ارتفاع مستوى البوتاسيوم في الدم.
- زيادة مستوى الكرياتينين (مؤشر وظائف الكلى).
- أعراض خطيرة ونادرة:
- الفشل الكلوي الحاد.
- مشاكل الكبد (يرقان، فشل كبدي).
- نقص حاد في كريات الدم البيضاء (Neutropenia/Agranulocytosis).
4. التداخلات الدوائية (Drug Interactions)
قد يتفاعل إنالابريل مع العديد من الأدوية، ومن أهمها:
- مدرات البول (Diuretics): قد تزيد من خطر هبوط الضغط الحاد.
- مكملات البوتاسيوم ومدرات البول الحافظة للبوتاسيوم: (مثل سبيرونولاكتون Spironolactone)، حيث يزيد الجمع بينها وبين إنالابريل من خطر ارتفاع البوتاسيوم لمستويات خطيرة.
- مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs): (مثل إيبوبروفين، ديكلوفيناك) قد تقلل من فاعلية الدواء في خفض الضغط وتزيد من خطر تدهور وظائف الكلى.
- الليثيوم (Lithium): يزيد إنالابريل من مستويات الليثيوم في الدم مما قد يسبب التسمم.
- أدوية السكري (إنسولين أو أقراص): قد يزيد من خطر هبوط السكر في الدم (Hypoglycemia).
- مثبطات mTOR: (مثل سيروليموس) تزيد من خطر الإصابة بالوذمة الوعائية.
5. الاستخدام في فئات خاصة
- الحمل: يُمنع استخدامه منعاً باتاً، حيث يسبب تشوهات كلوية، نقص السائل الأمنيوسي، وتشوهات في الجمجمة والرئة لدى الجنين، وقد يؤدي إلى الوفاة.
- الرضاعة الطبيعية: يُفرز الدواء في حليب الأم. يُنصح بعدم الإرضاع أثناء تناول الدواء لتجنب الآثار الجانبية المحتملة على الرضيع.
- الأطفال: آمن وفعال لعلاج ارتفاع ضغط الدم للأطفال الأكبر من شهر واحد (بجرعات محسوبة). لم تثبت سلامته لعلاج فشل القلب لدى الأطفال أو لحديثي الولادة (أقل من شهر) أو من لديهم قصور كلوي شديد.
- كبار السن: يجب استخدامه بحذر وبجرعات أولية منخفضة نظراً لاحتمالية تراجع وظائف الكلى لديهم.
القسم الرابع: تأثيرات الدواء الديناميكية والحركية الدوائية
1. تأثيرات الدواء الديناميكية (Pharmacodynamics)
يعمل إنالابريل (Enalapril) كمثبط تنافسي للإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE)، وتتلخص تأثيراته الديناميكية في الجسم كالتالي:
- تثبيط تحويل الأنجيوتنسين: يمنع تحويل الأنجيوتنسين I (مادة خاملة) إلى أنجيوتنسين II (مادة فعالة تسبب تضييق الأوعية الدموية).
- توسيع الأوعية الدموية: نتيجة انخفاض مستويات الأنجيوتنسين II، يحدث انخفاض في مقاومة الشرايين الطرفية (TPR)، مما يؤدي إلى خفض ضغط الدم الانقباضي والانبساطي.
- تقليل الألدوستيرون: يقلل من إفراز هرمون الألدوستيرون من الغدة الكظرية، مما يقلل من احتباس الصوديوم والماء، ويرفع بشكل طفيف مستويات البوتاسيوم.
- تحسين وظائف القلب: في حالات قصور القلب، يقلل الدواء من الحمل القبلي (Preload) والحمل البعدي (Afterload) على القلب، مما يحسن من كفاءة ضخ الدم (النتاج القلبي).
- التأثير على البراديكينين: يؤدي تثبيط الإنزيم إلى زيادة مستويات البراديكينين (موسع للأوعية)، وهو ما يُعتقد أنه يساهم في خفض الضغط ولكنه أيضاً المسؤول الرئيسي عن عرض "السعال الجاف".
2. حركية الدواء (Pharmacokinetics)
يتميز إنالابريل بكونه "دواءً أولياً" (Prodrug) يحتاج إلى التنشيط داخل الجسم، وتتمثل حركيته في الآتي:
أ- الامتصاص (Absorption)
- يتم امتصاص حوالي 60% من الجرعة الفموية من الجهاز الهضمي.
- تأثير الطعام: لا يؤثر وجود الطعام في المعدة على امتصاص الدواء، لذا يمكن تناوله قبل أو بعد الأكل.
- يصل الدواء (بصورته الأولية) إلى أعلى تركيز في الدم خلال ساعة واحدة من التناول، بينما يصل المستقلب النشط (Enalaprilat) إلى ذروته خلال 3 إلى 4 ساعات.
ب- التوزيع (Distribution)
- الارتباط بالبروتين: يرتبط المستقلب النشط (إنالابريلات) ببروتينات البلازما بنسبة تتراوح بين 50% إلى 60%.
- عبور الحواجز: يعبر الدواء المشيمة (مما يسبب خطراً على الجنين)، ويتم إفراز كميات ضئيلة منه في حليب الثدي.
- لا يعبر الدواء حاجز الدم في الدماغ (Blood-Brain Barrier) بكميات علاجية مؤثرة.
ج- الاستقلاب (Metabolism)
- يحدث الاستقلاب بشكل رئيسي في الكبد.
- يتحول إنالابريل (غير النشط) عبر عملية التحلل المائي (Hydrolysis) إلى المستقلب النشط دوائياً وهو إنالابريلات (Enalaprilat).
د- الإخراج (Excretion)
- طريق الإخراج: يتم طرح الدواء ومستقلباته بشكل أساسي عن طريق الكلى (البول).
- النسب: يُفرز حوالي 61% في البول (مزيج من الدواء الأولي والمستقلب النشط)، و33% في البراز.
- العمر النصفي (Half-life): العمر النصفي الفعال لتراكم المستقلب النشط (Enalaprilat) هو حوالي 11 ساعة، مما يدعم فعالية الجرعة الواحدة أو الجرعتين يومياً.
- في حالات القصور الكلوي الشديد، يزداد العمر النصفي للدواء، مما يستدعي تعديل الجرعة.