كاناغليفلوزين (Canagliflozin)

القسم الأول: تعريف، الأسماء التجارية والأشكال الصيدلانية

ما هو دواء كاناجليفلوزين (Canagliflozin)؟

كاناجليفلوزين (Canagliflozin) هو دواء يُصرف بوصفة طبية ينتمي إلى فئة دوائية تُعرف باسم مثبطات الناقل المشارك للصوديوم والجلوكوز 2 (SGLT2 Inhibitors). يعمل الدواء بآلية فريدة لا تعتمد على الأنسولين، حيث يقوم بمنع الكلى من إعادة امتصاص الجلوكوز (السكر) وإعادته إلى مجرى الدم، وبدلاً من ذلك، يسهل طرح الجلوكوز الزائد خارج الجسم عن طريق البول.

يستخدم هذا الدواء بشكل رئيسي لتحسين التحكم في مستويات السكر في الدم لدى مرضى السكري من النوع الثاني، بالإضافة إلى فوائد مثبتة في حماية القلب والكلى لدى فئات محددة من المرضى المعرضين للخطر.

الأسماء التجارية

يتوفر الدواء في الأسواق العالمية والعربية تحت عدة مسميات، أشهرها:

• الاسم التجاري الأصلي (المذكور في النشرة الرسمية): إنفوكانا (INVOKANA).
• أسماء تجارية مركبة (Combination Drugs):
  • إنفوكاميت (Invokamet) أو فوكاناميت (Vokanamet): ويحتوي على مادة كاناجليفلوزين مدمجة مع دواء ميتفورمين (Metformin).
  • إنفوكاميت إكس آر (Invokamet XR): وهي الصيغة ممتدة المفعول من الدواء المركب.
• ملاحظة: قد يتوفر الدواء بأسماء تجارية محلية أخرى في بعض الدول العربية بناءً على الشركات المصنعة المحلية، ولكن الاسم الأكثر شيوعاً وتداولاً عالمياً هو "إنفوكانا".

الأشكال الصيدلانية والتركيزات

يتوفر دواء كاناجليفلوزين على هيئة أقراص مغلفة (Film-Coated Tablets) مخصصة للاستخدام الفموي، وتأتي بالتركيزات والمواصفات التالية:

• أقراص تركيز 100 ملجم (100 mg)
• أقراص تركيز 300 ملجم (300 mg)

القسم الثاني: دواعي الاستعمال والجرعات

دواعي الاستعمال المصرح بها (FDA-Approved)

تم اعتماد دواء كاناجليفلوزين (Canagliflozin) رسمياً من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية للاستخدامات التالية:

• داء السكري من النوع الثاني (Type 2 Diabetes Mellitus): يستخدم كعلاج مساعد للنظام الغذائي والتمارين الرياضية لتحسين التحكم في مستويات السكر في الدم لدى البالغين والأطفال (بعمر 10 سنوات فما فوق).
• تقليل مخاطر الحوادث القلبية الوعائية: يستخدم لتقليل خطر حدوث الحوادث القلبية الكبرى (مثل الموت القلبي الوعائي، واحتشاء عضلة القلب غير المميت، والسكتة الدماغية غير المميتة) لدى البالغين المصابين بداء السكري من النوع الثاني والذين لديهم أمراض قلبية وعائية مؤكدة (Established CVD).
• اعتلال الكلية السكري (Diabetic Nephropathy): يستخدم لتقليل خطر الإصابة بالمرحلة النهائية من الفشل الكلوي (ESKD)، ومضاعفة الكرياتينين في الدم، والموت القلبي الوعائي، ودخول المستشفى بسبب قصور القلب، وذلك لدى البالغين المصابين بداء السكري من النوع الثاني واعتلال الكلية السكري المصحوب بوجود زلال (ألبومين) في البول بنسبة تزيد عن 300 ملجم/يوم.

الاستخدامات المصرح بها في المملكة المتحدة (UK Uses)

بالإضافة إلى الاستخدامات المذكورة أعلاه، تشير التوجيهات البريطانية (NICE Guidelines) والكتيب الوطني البريطاني (BNF) إلى إمكانية استخدام الدواء في السياقات التالية:

• العلاج الأحادي (Monotherapy): يمكن استخدامه كعلاج وحيد للبالغين الذين لا يمكنهم استخدام دواء الميتفورمين (Metformin) بسبب عدم التحمل أو وجود موانع للاستخدام، بشرط أن يكون النظام الغذائي والتمارين الرياضية غير كافيين للسيطرة على السكر.
• العلاج المركب (Combination Therapy): يستخدم مع أدوية خفض السكر الأخرى بما في ذلك الأنسولين، عندما لا تكون الأدوية الحالية كافية لتحقيق السيطرة المطلوبة على نسبة السكر في الدم.

الاستخدامات غير المصرح بها (Off-Label Uses)

قد يقوم بعض الأطباء بوصف الدواء لأغراض طبية غير مدرجة في النشرة الرسمية بناءً على الخبرة السريرية والدراسات، ومنها:

• إدارة الوزن (Weight Management): لوحظ أن الدواء يسبب فقدان الوزن كأثر جانبي ناتج عن طرح الجلوكوز والسعرات الحرارية في البول، لذا قد يُستخدم أحياناً للمساعدة في إنقاص الوزن لدى مرضى المتلازمة الأيضية (وإن لم يكونوا مصابين بالسكري، وهو استخدام يتطلب حذرًا شديدًا).
• قصور القلب (Heart Failure): على الرغم من أن التصريح الأساسي له مرتبط بمرضى السكري، إلا أن فئة مثبطات SGLT2 بشكل عام أثبتت كفاءة عالية في علاج قصور القلب بغض النظر عن وجود السكري، وقد يوصف لهذا الغرض في حالات خاصة.

ملاحظة هامة: لا ينصح باستخدام الدواء لعلاج السكري من النوع الأول (Type 1 Diabetes) بسبب خطر حدوث الحماض الكيتوني السكري.

الجرعة وطريقة الاستخدام

1. الجرعة القياسية للبالغين والأطفال (10 سنوات فأكثر)

• الجرعة البدائية: 100 ملجم مرة واحدة يومياً، تؤخذ عن طريق الفم قبل الوجبة الأولى في اليوم.
• زيادة الجرعة (Titration): يمكن زيادة الجرعة إلى 300 ملجم مرة واحدة يومياً للمرضى الذين يتحملون جرعة 100 ملجم ويحتاجون إلى سيطرة إضافية على نسبة السكر، بشرط أن تكون وظائف الكلى (eGFR) لديهم 60 مل/دقيقة/1.73م² أو أكثر.

2. تعديل الجرعات بناءً على وظائف الكلى (Renal Impairment)

يتم تقييم وظائف الكلى قبل البدء بالعلاج وبشكل دوري:

• إذا كان معدل الترشيح الكبيبي (eGFR) بين 30 وأقل من 60: الجرعة القصوى المسموح بها هي 100 ملجم يومياً.
• إذا كان معدل الترشيح الكبيبي (eGFR) أقل من 30:
  • لا يُنصح بالبدء باستخدام الدواء.
  • للمرضى الذين يستخدمون الدواء بالفعل ولديهم زلال في البول (> 300 ملجم/يوم): يمكنهم الاستمرار بجرعة 100 ملجم يومياً لتقليل مخاطر تدهور الكلى ومخاطر القلب، حتى لو كان eGFR أقل من 30 (حتى الوصول للغسيل الكلوي).
  • لا يُستخدم الدواء بغرض خفض السكر فقط في هذه المرحلة لعدم فعاليته المتوقعة.

3. التعديل عند استخدام محفزات إنزيم UGT

عند استخدام الدواء بالتزامن مع أدوية تحفز إنزيمات الكبد (مثل ريفامبين، فينيتوين، فينوباربيتال، ريتونافير)، يجب زيادة جرعة كاناجليفلوزين لضمان الفعالية:

• إذا كانت وظائف الكلى طبيعية (eGFR ≥ 60): يمكن زيادة الجرعة إلى 300 ملجم.
• إذا كانت وظائف الكلى متوسطة (eGFR < 60): يمكن زيادة الجرعة إلى 200 ملجم كحد أقصى (تؤخذ كقرصين من عيار 100 ملجم أو قرص واحد عيار 200 إن توفر).

4. التعامل مع الجرعة المنسية

• يجب تناول الجرعة المنسية فور تذكرها.
• إذا اقترب موعد الجرعة التالية، يجب تخطي الجرعة المنسية وتناول الجرعة التالية في موعدها المعتاد.
• يمنع منعاً باتاً تناول جرعتين في نفس الوقت لتعويض ما تم نسيانه.

القسم الثالث: نقاط هامة قبل الاستخدام

1. تحذيرات واحتياطات هامة

يجب الانتباه للنقاط التالية قبل وأثناء استخدام دواء كاناجليفلوزين:

• بتر الأطراف السفلية (Lower Limb Amputation): أظهرت الدراسات زيادة في خطر بتر الأطراف السفلية (خاصة إصبع القدم ومشط القدم) لدى المرضى الذين يتناولون هذا الدواء. يجب مراقبة القدمين بحثاً عن أي قرح أو عدوى أو ألم، والتوقف عن الدواء فوراً واستشارة الطبيب في حال ظهور هذه الأعراض.
• الحماض الكيتوني السكري (Diabetic Ketoacidosis): قد يحدث هذا العرض الخطير حتى لو كانت مستويات السكر في الدم أقل من 250 ملجم/ديسيلتر. يجب الانتباه لأعراض مثل الغثيان، القيء، ألم البطن، والتعب الشديد.
• نقص حجم الدم (Volume Depletion): قد يسبب الدواء انخفاضاً في ضغط الدم ودوخة عند الوقوف، خاصة لدى كبار السن، مرضى الكلى، أو من يتناولون مدرات البول.
• التهابات المناطق الحساسة (Fournier's Gangrene): في حالات نادرة جداً ولكنها خطيرة، قد يحدث التهاب بكتيري شديد (التهاب اللفافة الناخر) في منطقة العجان (المنطقة بين الأعضاء التناسلية والمستقيم).
• الجراحة: يجب إيقاف الدواء لمدة 3 أيام على الأقل قبل الخضوع لأي عملية جراحية تتطلب الصيام، لتجنب خطر الحموضة الكيتونية.

2. موانع الاستعمال

يمنع استخدام الدواء في الحالات التالية:

• وجود حساسية مفرطة وخطيرة تجاه مادة كاناجليفلوزين (مثل الحساسية المفرطة أو الوذمة الوعائية).
• مرضى السكري من النوع الأول (إلا تحت إشراف طبي دقيق جداً ولأسباب محددة، فهو غير مرخص لهذا الغرض بشكل عام).
• المرضى الذين يخضعون لغسيل الكلى (Dialysis).

3. الأعراض الجانبية

تم ترتيب الأعراض الجانبية حسب أجهزة الجسم، ومن ثم حسب الأكثر شيوعاً:

أولاً: الجهاز البولي والتناسلي (الأكثر شيوعاً)

• الالتهابات الفطرية التناسلية: شائعة جداً لدى الإناث (داء المبيضات الفرجي المهبلي) والذكور (التهاب الحشفة)، خاصةً غير المختونين.
• التهابات المسالك البولية: زيادة خطر الإصابة بالتهابات المسالك البولية، والتي قد تتطور نادراً إلى التهاب الكلى (Pyelonephritis).
• زيادة التبول: كثرة التبول، الإلحاح البولي، أو التبول الليلي (بسبب آلية عمل الدواء المدرة للجلوكوز والماء).

ثانياً: الجهاز الهضمي والتمثيل الغذائي

• العطش وجفاف الفم: نتيجة لفقدان السوائل عن طريق البول.
• الإمساك والغثيان: أعراض شائعة بنسبة بسيطة.
• نقص سكر الدم (Hypoglycemia): يحدث غالباً عند استخدام الدواء بالتزامن مع الأنسولين أو محفزات إفراز الأنسولين (مثل السلفونيل يوريا).
• تغيرات في دهون الدم: زيادة طفيفة في الكوليسترول الضار (LDL) والكوليسترول الكلي.
• ارتفاع البوتاسيوم: قد يحدث لدى المرضى الذين يعانون من مشاكل متوسطة في الكلى.

ثالثاً: القلب والأوعية الدموية

• انخفاض ضغط الدم: انخفاض ضغط الدم الانتصابي (الشعور بالدوخة عند الوقوف فجأة).

رابعاً: الجهاز العضلي الهيكلي والجلد

• كسور العظام: لوحظ زيادة في خطر كسور العظام وتناقص كثافة المعادن في العظام مع الاستخدام الطويل.
• تفاعلات جلدية: طفح جلدي، حكة، أو احمرار وحساسية للضوء.

4. التداخلات الدوائية وغير الدوائية

التداخلات الدوائية الهامة:

• محفزات إنزيم UGT (مثل الريفامبين، الفينيتوين، الفينوباربيتال، ريتونافير): تقلل من فعالية كاناجليفلوزين، مما يستدعي زيادة الجرعة.
• مدرات البول (Diuretics): يزيد من خطر الجفاف وانخفاض ضغط الدم.
• الديجوكسين (Digoxin): قد يزيد كاناجليفلوزين من تركيز الديجوكسين في الدم، مما يتطلب مراقبة طبية.
• الليثيوم (Lithium): قد يقلل كاناجليفلوزين من مستوى الليثيوم في الدم.
• الأنسولين ومحفزات إفرازه (Sulfonylureas): يزيد خطر هبوط السكر، وقد يحتاج الطبيب لتقليل جرعات هذه الأدوية.

تداخلات مع الفحوصات المخبرية:

• تحليل السكر في البول: ستكون النتيجة "إيجابية" دائماً لأن الدواء يعمل عن طريق طرد السكر في البول، لذا لا يعتمد على هذا التحليل لمراقبة السكري أثناء العلاج.
• تحليل 1,5-AG assay: تكون نتائجه غير دقيقة لتقييم السكري أثناء تناول الدواء.

5. الاستخدام في فئات خاصة

• الحمل: لا ينصح باستخدامه، خاصة في الثلث الثاني والثالث من الحمل، نظراً لاحتمالية تأثيره السلبي على تطور كلى الجنين.
• الرضاعة الطبيعية: لا ينصح باستخدامه أثناء الرضاعة لإمكانية إفرازه في الحليب وتأثيره على كلى الرضيع.
• الأطفال والمراهقين: آمن وفعال للأطفال من عمر 10 سنوات فما فوق (لعلاج السكري النوع الثاني). لم تثبت سلامته لمن هم دون 10 سنوات.
• كبار السن (65 سنة فأكثر): هم أكثر عرضة لأعراض نقص السوائل، هبوط الضغط، والدوخة، لذا يجب البدء بحذر ومراقبة وظائف الكلى.

القسم الرابع: الديناميكية والحركية الدوائية

يتناول هذا القسم التفاصيل العلمية لكيفية تأثير الدواء على الجسم، وكيفية تعامل الجسم مع الدواء.

تأثيرات الدواء الديناميكية (Pharmacodynamics)

يركز هذا الجانب على الآلية التي يُحدث بها الدواء أثره العلاجي:

• آلية العمل: يعمل كاناجليفلوزين على خفض "الحد الكلوي" لامتصاص الجلوكوز (Renal Threshold for Glucose - RT_G). في الحالة الطبيعية، تقوم الكلى بإعادة امتصاص الجلوكوز ومنع نزوله في البول، ولكن الدواء يثبط هذه العملية.
• إخراج الجلوكوز في البول (UGE): يؤدي الدواء إلى زيادة طرح الجلوكوز عبر البول بمعدل يتراوح بين 77 إلى 119 جرام يومياً (حسب الجرعة 100 أو 300 ملجم).
• إدرار البول التناضحي: نتيجة لزيادة الجلوكوز في البول، يحدث سحب للماء معه (إدرار تناضحي)، مما يزيد من حجم البول ويساهم في خفض ضغط الدم الانقباضي والانبساطي بشكل طفيف.
• فقدان السعرات الحرارية: خروج الجلوكوز في البول يعني فقدان سعرات حرارية (حوالي 300-400 سعر حراري يومياً)، مما يفسر فقدان الوزن المرتبط بالدواء.

حركية الدواء (Pharmacokinetics)

توضح هذه النقاط مسار الدواء داخل الجسم (ADME):

1. الامتصاص (Absorption)

• التوافر الحيوي: يمتلك الدواء توافراً حيوياً جيداً عن طريق الفم يقدر بحوالي 65%.
• وقت الذروة: يصل الدواء إلى أعلى تركيز له في البلازما (Peak Plasma Concentration) خلال 1 إلى 2 ساعة بعد تناول الجرعة.
• تأثير الطعام: لا يؤثر تناول الطعام الدسم بشكل كبير على كمية الامتصاص، ولكنه قد يؤخر وقت الوصول للذروة قليلاً. يُنصح بتناوله قبل الوجبة الأولى لتقليل ارتفاع السكر الذي يلي الأكل.

2. التوزيع (Distribution)

• الارتباط بالبروتين: يرتبط كاناجليفلوزين ببروتينات البلازما بنسبة عالية جداً تصل إلى 99% (بشكل أساسي مع الألبومين).
• هذه النسبة العالية تعني أن التغيرات الشديدة في بروتينات الدم (كما في حالات أمراض الكلى أو الكبد المتقدمة) قد تؤثر نظرياً على فعالية الدواء، ولكن التعديلات السريرية تعتمد غالباً على وظائف الكلى (eGFR).

3. الاستقلاب / الأيض (Metabolism)

• المسار الرئيسي: يتم استقلاب الدواء في الكبد بشكل أساسي عبر عملية تسمى (O-glucuronidation) بواسطة إنزيمات UGT1A9 و UGT2B4.
• المسار الثانوي: يتم استقلابه بنسبة أقل عبر الأكسدة بواسطة إنزيم CYP3A4.
• بما أن الدواء يعتمد على إنزيمات UGT، فإن الأدوية التي تحفز هذه الإنزيمات (مثل الريفامبين) تسرع من تكسير الدواء وتقلل فعاليته.

4. الإخراج (Excretion)

• عمر النصف (Half-Life): يتراوح عمر النصف للدواء بين 10.6 و 13.1 ساعة، مما يدعم استخدامه مرة واحدة يومياً.
• طرق الطرح:
  • البراز: يتم طرح حوالي 41.5% من الجرعة عبر البراز (معظمها كدواء غير متغير).
  • البول: يتم طرح حوالي 33% من الجرعة عبر البول (معظمها على شكل نواتج أيضية، ونسبة ضئيلة جداً أقل من 1% كدواء غير متغير).