القسم الأول: تعريف، الأسماء التجارية والأشكال الصيدلانية
ما هو دواء ليفوميلناسيبران (Levomilnacipran)؟
دواء ليفوميلناسيبران هو عقار طبي ينتمي إلى فئة مثبطات استرداد السيروتونين والنورإبينفرين (SNRIs). يعمل الدواء عن طريق زيادة مستويات النواقل العصبية (السيروتونين والنورإبينفرين) في الدماغ، مما يساعد في تحسين الحالة المزاجية وتخفيف أعراض الاكتئاب.
يُعد ليفوميلناسيبران هو المتصاوغ المرآتي (Enantiomer) الأكثر فعالية لدواء "ميلناسيبران" (Milnacipran)، وقد تم تطويره لتوفير فعالية أكبر وتأثير أكثر تخصصاً في علاج الاضطراب الاكتئابي الشديد لدى البالغين.
الأسماء التجارية
- فيتزيما (Fetzima): وهو الاسم التجاري الأشهر عالمياً (الولايات المتحدة وكندا) من إنتاج شركات AbbVie/Allergan.
- ليفوميلناسيبران (Levomilnacipran): الاسم العلمي والجنيس الذي توفره شركات مثل Amneal Pharmaceuticals.
- ملاحظة هامة: قد لا يتوفر الدواء باسم "ليفوميلناسيبران" في بعض الدول العربية أو المملكة المتحدة، ولكنه يرتبط بشكل وثيق بدواء ميلناسيبران (Milnacipran) الذي يباع بأسماء مثل (Ixel) أو (Savella)، إلا أن ليفوميلناسيبران هو الشكل المطور وممتد المفعول منه.
الأشكال الصيدلانية والتركيزات
يتوفر الدواء على شكل كبسولات ممتدة المفعول (Extended-Release Capsules) مخصصة للاستخدام الفموي، وتأتي بالتركيزات والألوان التالية:
- 20 ملغ
- 40 ملغ
- 80 ملغ
- 120 ملغ
القسم الثاني: دواعي الاستعمال والجرعات
الاستخدامات المصرح بها (FDA-Approved)
تم اعتماد ليفوميلناسيبران من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) بشكل رئيسي لعلاج:
- الاضطراب الاكتئابي الشديد (Major Depressive Disorder - MDD): لدى البالغين فقط.
ملاحظة هامة: الدواء غير مصرح به لعلاج الألم العضلي الليفي (Fibromyalgia) في الولايات المتحدة، على عكس الدواء الأصلي "ميلناسيبران" الذي يُستخدم لهذا الغرض. كما أنه غير معتمد للاستخدام لدى الأطفال والمراهقين.
الاستخدامات في المملكة المتحدة (UK Uses)
في المملكة المتحدة، لا يعتبر ليفوميلناسيبران (Fetzima) من الأدوية القياسية المرخصة كخط علاج أول للاكتئاب مثلما هو الحال مع "ميلناسيبران". غالباً ما يتم التعامل معه كدواء مستورد (Imported Product) أو يُصرف في حالات خاصة جداً عندما لا تستجيب الحالة للأدوية المرخصة محلياً، ولا يوجد له "استخدامات مرخصة" (Licensed Indications) واسعة النطاق في الأدلة البريطانية القياسية كدواء مستقل بذاته مقارنة بالولايات المتحدة.
الاستخدامات غير المصرح بها (Off-Label Uses)
قد يصف الأطباء الدواء لاجتهادات طبية مبنية على تجارب سريرية لعلاج حالات أخرى غير الاكتئاب، وتشمل:
- اضطرابات القلق (Anxiety Disorders).
- الألم العضلي الليفي (Fibromyalgia) - بالاستناد لفعالية الدواء الأم "ميلناسيبران".
- الاعتلال العصبي السكري (Diabetic Peripheral Neuropathy).
- آلام العضلات والعظام المزمنة (Chronic Musculoskeletal Pain).
- الأعراض الوعائية الحركية المصاحبة لسن اليأس (Vasomotor Symptoms of Menopause).
الجرعة وطريقة الاستخدام
يجب تناول الكبسولات مرة واحدة يومياً، مع أو بدون الطعام، ويجب بلع الكبسولة كاملة دون فتحها أو مضغها أو سحقها.
1. الجرعة الابتدائية والزيادة (Titration)
- البداية: 20 ملغ مرة واحدة يومياً لمدة يومين.
- الزيادة: في اليوم الثالث، ترفع الجرعة إلى 40 ملغ مرة واحدة يومياً.
- تعديل الجرعة: بناءً على الاستجابة والتحمل، يمكن زيادة الجرعة بمقدار 40 ملغ كل يومين (أو أكثر).
2. الجرعة القصوى (Maximum Dosage)
الجرعة القصوى الموصى بها هي 120 ملغ يومياً.
3. الجرعات في حالات خاصة (Renal Impairment)
يعتمد تعديل الجرعة بشكل أساسي على وظائف الكلى:
- القصور الكلوي المعتدل (Moderate): الجرعة القصوى لا تتجاوز 80 ملغ يومياً.
- القصور الكلوي الشديد (Severe): الجرعة القصوى لا تتجاوز 40 ملغ يومياً.
- القصور الكلوي النهائي (ESRD): لا ينصح باستخدام الدواء.
القسم الثالث: نقاط هامة قبل الاستخدام
تحذيرات واحتياطات هامة
يجب التعامل بحذر شديد مع دواء ليفوميلناسيبران ومراقبة المرضى عند بدء الاستخدام، وتشمل التحذيرات الرئيسية ما يلي:
- الأفكار والسلوكيات الانتحارية (تحذير الصندوق الأسود): قد يزيد الدواء من خطر الأفكار والسلوكيات الانتحارية لدى الأطفال والمراهقين والبالغين الشباب (حتى سن 24 عاماً)، خاصة في الأشهر الأولى من العلاج أو عند تغيير الجرعة.
- متلازمة السيروتونين (Serotonin Syndrome): حالة قد تهدد الحياة وتنتج عن تراكم السيروتونين في الجسم، وتزداد احتمالية حدوثها عند الجمع بين الدواء وأدوية أخرى تؤثر على السيروتونين (مثل التريبتان أو الترامادول).
- ارتفاع ضغط الدم ومعدل ضربات القلب: يرتبط الدواء بزيادة في ضغط الدم والنبض، لذا يجب السيطرة على ضغط الدم قبل بدء العلاج ومراقبته بانتظام.
- نزيف غير طبيعي: قد يزيد الدواء من خطر النزيف، وتزداد الخطورة عند استخدامه مع الأسبرين، مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs)، أو الوارفارين.
- الجلوكوما (زرق العين): قد يسبب توسعاً في حدقة العين مما يؤدي إلى نوبة من "جلوكوما الزاوية المغلقة" لدى الأشخاص المعرضين لذلك تشريحياً.
- احتباس البول: يؤثر الدواء على تدفق البول، ويجب استخدامه بحذر لدى المرضى المعرضين لانسداد المسالك البولية.
- نوبات الهوس (Mania): يجب فحص المرضى للتأكد من عدم وجود تاريخ للإصابة باضطراب ثنائي القطب لتجنب تحفيز نوبات الهوس.
- متلازمة التوقف (Discontinuation Syndrome): التوقف المفاجئ قد يسبب أعراض انسحابية شديدة (دوار، قلق، تهيج)، لذا يجب تخفيض الجرعة تدريجياً.
- نقص الصوديوم في الدم (Hyponatremia): خاصة لدى كبار السن أو من يتناولون مدرات البول.
موانع الاستعمال
يمنع استخدام ليفوميلناسيبران في الحالات التالية:
- فرط الحساسية: وجود حساسية معروفة لليفوميلناسيبران أو ميلناسيبران.
- مثبطات الأوكسيداز أحادي الأمين (MAOIs): يمنع استخدامه تزامناً مع هذه الأدوية (مثل دواء لينزوليد أو الميثيلين الأزرق الوريدي) أو خلال 14 يوماً من إيقافها، لتجنب خطر متلازمة السيروتونين القاتلة.
الأعراض الجانبية
تم ترتيب الأعراض الجانبية الأكثر شيوعاً (التي تظهر بنسبة 5% أو أكثر) بناءً على أجهزة الجسم:
- الجهاز الهضمي: غثيان (الأكثر شيوعاً)، إمساك، وقيء.
- الجلد والأنسجة تحت الجلد: فرط التعرق (كثرة التعرق).
- القلب والأوعية الدموية: زيادة معدل ضربات القلب، خفقان، وتسرع القلب.
- الجهاز التناسلي: ضعف الانتصاب، اضطرابات القذف، وألم الخصية.
- الجهاز البولي: تردد أو صعوبة في التبول.
- أعراض أخرى: انخفاض الشهية.
التداخلات الدوائية وغير الدوائية
- مثبطات CYP3A4 القوية: (مثل كيتوكونازول، كلاريثروميسين) تزيد من تركيز الدواء في الدم، لذا يجب ألا تتجاوز الجرعة 80 ملغ يومياً عند الجمع بينهما.
- الكحول: يجب تجنب شرب الكحول أثناء العلاج، حيث أظهرت الدراسات المخبرية أن الكحول قد يسبب تسريعاً مفاجئاً في إطلاق الدواء من الكبسولة (Dose Dumping).
- أدوية السيولة والمسكنات: الاستخدام المتزامن مع مضادات التخثر (مثل وارفارين) أو مضادات الالتهاب (مثل إيبوبروفين) يزيد من خطر النزيف.
الاستخدام في فئات خاصة
- الحمل: استخدام الدواء في الثلث الأخير من الحمل قد يزيد من خطر حدوث مضاعفات لحديثي الولادة (مثل مشاكل التنفس أو التغذية) وخطر النزيف بعد الولادة.
- الرضاعة الطبيعية: الدواء (أو نظيره الراسيمي ميلناسيبران) يفرز في حليب الأم. ينصح بمراقبة الرضيع لملاحظة أي تهيج أو ضعف في الرضاعة أو زيادة الوزن.
- الأطفال: لم تثبت سلامة وفعالية الدواء لعلاج الاكتئاب لدى الأطفال والمراهقين (أقل من 18 عاماً).
- كبار السن: لا يلزم تعديل الجرعة بناءً على العمر فقط، ولكن يجب الحذر من خطر نقص الصوديوم في الدم.
القسم الرابع: تأثيرات الدواء الديناميكية والحركية الدوائية
تأثيرات الدواء الديناميكية (Pharmacodynamics)
يعمل ليفوميلناسيبران كمثبط قوي وانتقائي لاسترداد السيروتونين والنورإبينفرين (SNRI). على الرغم من أن آلية العمل الدقيقة المضادة للاكتئاب غير معروفة بالكامل، إلا أنه يُعتقد أنها مرتبطة بتعزيز نشاط السيروتونين والنورإبينفرين في الجهاز العصبي المركزي من خلال تثبيط إعادة امتصاصهما.
يتميز الدواء بخصائص الارتباط التالية:
- يرتبط بألفة عالية بنواقل السيروتونين (5-HT) والنورإبينفرين (NE).
- يُظهر تثبيطاً قوياً لإعادة امتصاص كل من السيروتونين والنورإبينفرين.
- يفتقر إلى ألفة كبيرة لمستقبلات أخرى مثل مستقبلات السيروتونين (5HT1-7)، أو المستقبلات الأدرينالية (ألفا وبيتا)، أو المسكارينية، أو الهيستامينية، كما أنه لا يثبط إنزيم مونوأمين أوكسيداز (MAO).
حركية الدواء (Pharmacokinetics)
1. الامتصاص (Absorption)
- يتمتع الدواء بتوافر حيوي (Bioavailability) عالٍ جداً يصل إلى 92% عند تناوله عن طريق الفم.
- يصل التركيز الأقصى للدواء في الدم (Peak concentration) بعد مرور 6 إلى 8 ساعات من تناول الجرعة.
- لا يؤثر الطعام بشكل كبير على تركيز الدواء في الدم، لذا يمكن تناوله مع أو بدون الطعام.
2. التوزيع (Distribution)
- يتوزع الدواء بشكل واسع في الجسم، حيث يتراوح حجم التوزيع الظاهري بين 387 و 473 لتر.
- نسبة ارتباط الدواء ببروتينات البلازما منخفضة وتبلغ حوالي 22% فقط.
3. الاستقلاب (Metabolism)
- يتم استقلاب الدواء في الكبد بشكل رئيسي عن طريق إنزيم CYP3A4.
- تتضمن عمليات الاستقلاب إزالة مجموعة الإيثيل (Desethylation) والهيدروكسيلة (Hydroxylation).
- جميع المستقلبات الناتجة عن الدواء تعتبر غير نشطة دوائياً ولا تساهم في الفعالية العلاجية.
4. الإخراج (Excretion)
- يتم التخلص من الدواء ومستقلباته بشكل أساسي عن طريق الكلى (البول).
- يتم إخراج حوالي 58% من الجرعة في البول كدواء غير متغير (دون استقلاب).
- يبلغ نصف العمر النصفي للإخراج (Elimination Half-life) حوالي 12 ساعة، مما يدعم استخدامه بجرعة واحدة يومياً.