القسم الأول: تعريف، الأسماء التجارية والأشكال الصيدلانية
ما هو الدواء؟
ميتولازون (Metolazone) هو مدر للبول قوي ينتمي كيميائياً إلى فئة الكينازولين (Quinazoline)، ولكنه يصنف دوائياً ضمن مدرات البول المشابهة للثيازيد (Thiazide-like diuretics). يعمل بشكل رئيسي عن طريق تثبيط إعادة امتصاص الصوديوم في الأنابيب الكلوية القاصة (Distal Tubules)، مما يؤدي إلى زيادة طرح الصوديوم والماء، وبالتالي تقليل حجم الدم وتخفيف الضغط على القلب والأوعية الدموية. يتميز بطول فترة تأثيره وفعاليته حتى في حالات القصور الكلوي المتقدم حيث قد تفشل مدرات الثيازيد العادية.
الأسماء التجارية
- Zaroxolyn: (الاسم التجاري الأشهر عالمياً).
- Xaqua: (العلامة التجارية المرخصة في المملكة المتحدة).
- Mykrox, Diulo: (أسماء تجارية في الولايات المتحدة ودول أخرى).
- Metenix, Zytanix: (أسماء تجارية شائعة عالمياً).
الأشكال الصيدلانية والتركيزات
- أقراص فموية (Tablets): بتركيزات متعددة تشمل 2.5 مجم، 5 مجم، و 10 مجم.
- ملاحظة هامة: تختلف التوافر الحيوي بين العلامات التجارية المختلفة (مثل Mykrox مقابل Zaroxolyn)، لذا لا يُنصح بالتبديل بينها دون استشارة طبية دقيقة وتعديل للجرعات.
القسم الثاني: دواعي الاستعمال والجرعات
الاستخدامات المصرح بها رسمياً (FDA-Approved)
- الوذمة (Edema): علاج احتباس السوائل والأملاح المصاحب لفشل القلب الاحتقاني، وأمراض الكلى (بما في ذلك المتلازمة الكلوية وحالات انخفاض وظائف الكلى).
- ارتفاع ضغط الدم (Hypertension): يُستخدم لعلاج ضغط الدم المرتفع الخفيف إلى المتوسط، سواء بمفرده أو كعلاج مساعد مع أدوية ضغط أخرى.
استخدامات مصرح بها في المملكة المتحدة (UK Uses)
- فشل القلب المستعصي (Refractory Heart Failure): يُستخدم بشكل خاص بالاشتراك مع مدرات العروة (مثل فوروسيميد) لتحفيز إدرار البول في المرضى الذين لم يستجيبوا للعلاج القياسي بجرعاته القصوى (حالة مقاومة مدرات البول).
- يُنصح باستخدامه بحذر شديد في هذه الحالات تحت إشراف متخصصين لضبط توازن السوائل.
الاستخدامات غير المصرح بها (Off-Label Uses)
تشير الممارسات السريرية والدراسات إلى استخدامات أخرى قد يلجأ إليها الأطباء، وتشمل:
- تعزيز إدرار البول في القصور الكلوي المزمن: يُستخدم لفعاليته القوية في تحفيز الكلى حتى عندما يكون معدل الترشيح الكبيبي (GFR) منخفضاً جداً (أقل من 20 مل/دقيقة)، وهي ميزة يفتقدها العديد من مدرات الثيازيد الأخرى.
- الوذمة المرتبطة بتليف الكبد: كخيار علاجي عندما تكون مدرات البول الأخرى غير كافية، مع ضرورة الحذر الشديد لتجنب الاعتلال الدماغي الكبدي.
الجرعة وطريقة الاستخدام
تنبيه هام: الجرعة يجب أن تكون فردية تماماً وتعدل بناءً على استجابة المريض وضغط الدم.
1. لعلاج الوذمة (فشل القلب / أمراض الكلى)
- الجرعة الأولية المعتادة: 2.5 مجم إلى 10 مجم مرة واحدة يومياً.
- في حالات الوذمة الشديدة أو المقاومة، قد تبدأ الجرعة بـ 5 مجم إلى 20 مجم مرة واحدة يومياً لفترة قصيرة حتى زوال الوذمة.
- للحفاظ على النتائج (Maintenance): قد يتم تخفيض الجرعة إلى 2.5 مجم يومياً، أو استخدام الجرعة يوم بعد يوم.
2. لعلاج ارتفاع ضغط الدم
- الجرعة المعتادة: 2.5 مجم إلى 5 مجم مرة واحدة يومياً.
- عادة ما يبدأ التأثير الخافض للضغط بالظهور خلال 3-4 أيام، ولكن التأثير الكامل قد يستغرق 3-4 أسابيع. يجب تعديل الجرعة ببطء وبحذر.
3. عند الجمع مع مدرات العروة (مثل فوروسيميد)
- عند إضافة ميتولازون لمريض يتناول مدرات العروة، قد يحدث إدرار هائل وسريع للبول وانخفاض حاد في الكهارل. لذلك، يُنصح عادةً بتقليل جرعة مدر العروة مبدئياً، أو البدء بجرعة منخفضة جداً من ميتولازون (2.5 مجم) تحت رقابة مشددة (يفضل في المستشفى للحالات الحرجة).
القسم الثالث: نقاط هامة قبل الاستخدام
تحذيرات واحتياطات هامة
- تحذير التبادل الدوائي (هام جداً): تختلف مستحضرات الميتولازون في توافرها الحيوي (كمية الدواء التي يمتصها الجسم). لا ينبغي التبديل بين العلامات التجارية المختلفة (مثل التحويل بين Zaroxolyn و Mykrox) بنفس الجرعة، لأن ذلك قد يؤدي إلى جرعة زائدة خطيرة أو نقص في الفعالية العلاجية.
- اختلال توازن الكهارل: قد يسبب الدواء انخفاضاً ملحوظاً في بوتاسيوم الدم (Hypokalaemia)، الصوديوم، والكلوريد. يجب إجراء فحوصات دورية للدم، خاصة عند ظهور أعراض مثل جفاف الفم، العطش، الضعف، الخمول، أو تشنج العضلات.
- ارتفاع حمض اليوريك (نقرص): قد يرفع الميتولازون مستويات حمض اليوريك في الدم، مما قد يسبب نوبات نقرس لدى بعض المرضى.
- مرضى السكري: قد يؤثر الدواء على مستويات الجلوكوز في الدم (زيادة السكر)، مما قد يتطلب تعديل جرعات الأنسولين أو أدوية السكري الفموية.
- وظائف الكلى والكبد: يجب استخدامه بحذر شديد في حالات القصور الكلوي الشديد (رغم فعاليته) لتجنب تراكم السموم، ويمنع في حالات الفشل الكبدي المتقدم الذي قد يؤدي لغيبوبة.
موانع الاستعمال
يمنع استخدام ميتولازون في الحالات التالية:
- انقطاع البول (Anuria): الفشل الكلوي التام حيث لا يتم إنتاج البول.
- الغيبوبة الكبدية (Hepatic Coma): أو الحالات التي تسبقها مباشرة.
- الحساسية المفرطة: تجاه الميتولازون أو السلفوناميدات (Sulfonamides) أو أي من مكونات الدواء الأخرى.
الأعراض الجانبية
الأكثر شيوعاً:
- الدوخة والدوار (خاصة عند الوقوف المفاجئ).
- الصداع.
- اضطرابات الجهاز الهضمي (غثيان، قيء، إمساك أو إسهال).
- تشنجات عضلية.
أعراض هامة تتطلب انتباهاً طبياً:
- انخفاض شديد في البوتاسيوم (يسبب ضعفاً عاماً واضطراباً في نظم القلب).
- انخفاض الصوديوم في الدم (Hyponatremia).
- طفح جلدي أو حساسية للضوء.
- ارتفاع نسبة السكر في الدم وظهور السكر في البول.
التداخلات الدوائية
- الديجوكسين (Digoxin): انخفاض البوتاسيوم الناتج عن الميتولازون يزيد بشكل كبير من خطر سمية الديجوكسين، مما قد يؤدي لاضطرابات قلبية خطيرة.
- الليثيوم (Lithium): يقلل الميتولازون من تخلص الجسم من الليثيوم، مما يرفع مستوياته ويسبب التسمم.
- مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs): قد تقلل من فعالية الميتولازون وتزيد العبء على الكلى.
- أدوية السكري: قد تقل فعالية أدوية السكري، مما يستدعي زيادة جرعاتها.
- مدرات البول الأخرى (مثل فوروسيميد): الجمع بينهما يؤدي لتأثير تآزري قوي جداً، وهو مفيد علاجياً ولكنه يحمل خطراً عالياً للجفاف واختلال الكهارل الشديد.
الاستخدام في فئات خاصة
- الحمل: يصنف ضمن الفئة B (في بعض المصادر القديمة) ولكن يجب استخدامه فقط عند الضرورة القصوى (للوذمة المرضية وليس وذمة الحمل الطبيعية)، حيث يعبر المشيمة وقد يسبب خطراً على الجنين (يرقان، نقص صفائح).
- الرضاعة: يفرز في حليب الأم، لذا يجب اتخاذ قرار إما بوقف الرضاعة أو وقف الدواء.
- الأطفال: لم يتم تأكيد سلامته وفعاليته بشكل كامل في الأطفال.
- كبار السن: أكثر حساسية للآثار الجانبية، خاصة هبوط الضغط واختلال الأملاح، لذا يُنصح بالبدء بجرعات منخفضة.
القسم الرابع: آلية العمل والحركية الدوائية
آلية العمل (Mechanism of Action)
يعمل ميتولازون عن طريق تثبيط إعادة امتصاص الصوديوم في الأنابيب الملتوية القاصة (Distal Convoluted Tubules)، وتحديداً في الموقع القشري المخفف (Cortical diluting site). ونتيجة لذلك، تزداد كمية الصوديوم والكلوريد والماء التي تخرج مع البول. كما أن له تأثيراً طفيفاً على الأنابيب القريبة (Proximal tubules)، مما يساهم في فعاليته المستمرة حتى في حالات انخفاض معدل الترشيح الكبيبي (GFR) حيث تتوقف مدرات الثيازيد الأخرى عن العمل.
حركية الدواء (Pharmacokinetics)
- الامتصاص (Absorption):
- يختلف معدل الامتصاص باختلاف المستحضر. بشكل عام، يتم امتصاصه ببطء من الجهاز الهضمي.
- بدء التأثير: يبدأ مفعول إدرار البول عادة خلال ساعة واحدة من تناوله.
- ذروة التأثير: يصل لأقصى فعالية خلال ساعتين (لبعض المستحضرات السريعة) أو ما يصل إلى 8 ساعات.
- مدة التأثير: طويلة نسبياً، تستمر من 12 إلى 24 ساعة، مما يسمح بتناوله مرة واحدة يومياً.
- التوزيع (Distribution): يرتبط ببروتينات البلازما بنسبة عالية جداً (حوالي 95%)، ويعبر المشيمة.
- الاستقلاب (Metabolism): يخضع لقدر ضئيل جداً من الاستقلاب في الكبد، ويبقى معظمه بشكله الأصلي.
- الإخراج (Excretion):
- الطريق الرئيسي: يتم طرح حوالي 70% إلى 95% من الدواء غير مغير في البول عن طريق الترشيح الكبيبي والإفراز الأنبوبي النشط.
- يتم طرح جزء بسيط عن طريق الصفراء.
- نصف العمر (Half-life): طويل، يتراوح عادة بين 8 إلى 14 ساعة، وقد يمتد لفترة أطول في مرضى القصور الكلوي.